锁定加压板(LCP)是一种结合传统动力加压孔与锁定螺钉孔的新型内固定器，自2000年开始进行多中心的临床应用，效果满意。国内自使用以来，报道较多，但是还没有关于LCP失败的报道。我们自2005年1月到2007年10月共收集到5例LCP失败病例，结合相关文献报道，本文将就如何避免锁定板手术失败介绍一些实践经验和使用技巧。

　　讨论

　　随虽然锁定板使用范围非常广泛，适应症很多，但是并不是所有类型的骨折都适合运用它，不了解锁定板的力学原理，不熟练掌握锁定板手术技术，盲目使用锁定板就有可能导致内固定失败和骨不连接。通过对上述病例的讨论，结合相关文献后分析目前LCP失误原因，我们认为：导致内固定失败的主要是不正确的手术技术，而不是钢板本身。具体可分为以下几方面：内固定原则的选择失误、钢板螺钉的选择及应用的失误、手术操作技术的失误和皮肤软组织的判断失误等。

　　1、内固定原则的选择

　　内固定原则的选择失误常常由于手术者对LCP的作用原理及与传统的内固定的理论混淆导致。一般来说，骨折内固定有三种基本的原则：骨折间加压固定、桥接固定和联合固定原则，每一种原则都有其适合运用的地方。

　　传统的加压钢板是要求广泛暴露骨折端、钢板塑形后贴服的放置，螺钉将钢板与骨折端加压固定，由钢板与骨之间的摩察力产生固定效果，这对于骨质条件较好的单纯型骨折可以有效地固定;但对于粉碎性的骨折依靠单纯的加压固定，效果则欠佳，这时可以选择桥接接骨技术，骨折弹性固定，骨折端的血运及软组织的破坏减少、骨折容易通过骨痂形成而二期愈合。联合原则是指加压原则和桥接原则在一块钢板上进行生物力学上的混合使用，适用于在某一层面简单骨折合并另一层面的粉碎性骨折。

LCP由于其独特的螺孔设计，可以根据骨折的情况选择加压原理、桥接原理或两者联合使用。当治疗单纯型的骨折或关节内骨折的时候，就像传统接骨板一样使用加压原理，解剖复位;当用于治疗粉碎性骨折时则可选用桥接技术，采用MIPPO技术，减少骨折端的软组织的剥离以及对骨折血运的影响，这有利于骨折的固定与愈合;联合技术只用于两种情况：

1、关节内骨折合并关节外粉碎性骨折，关节内使用加压技术，关节外使用桥接技术;

2、合并两种骨折类型的多段骨折：加压固定用于简单骨折部分，桥接技术用于粉碎骨折部分。当违反上述治疗原则，把锁定钢板用作内固定支架治疗简单型骨折时，则可能增加骨不连的可能。

　　锁定板配套的有三种螺钉：自攻型锁定钉、自攻自钻型锁定钉和普通螺钉。为减少并发症，螺钉种类和单皮质还是双皮质固定必须遵循原则。

　　自攻自钻型螺钉专为单皮质而设计，钉尖钻头样设计可较易穿入骨质而不产生高热量，避免髓腔狭小时损伤同侧骨皮质，若将其作为双皮质固定，锋利的钻头打穿对侧骨皮质后可能损伤邻近血管神经和软组织。

　　自攻型可用于单皮质或双皮质固定，由于尖部没有钻头样设计，所以穿透对侧皮质后不易损伤软组织。使用自攻型螺钉单皮质固定存在一定风险：由于螺钉没有钻头样设计，在髓腔较小时，若螺钉过长，钉头到达对侧骨皮质时，可能受到对侧皮质阻挡，破坏已经攻好丝的近侧骨皮质，使得锁定螺钉的头部不能完全拧入锁定孔;若螺钉过短，近侧骨皮质的攻丝螺纹不能很好的拧入螺钉，钉板锁定结构受到反复载荷，容易发生失败。

　　决定选择单皮质螺钉还是双皮质螺钉取决于骨质量和骨折端旋转暴力的大小。一般来说，在骨质条件好的骨折治疗中，单螺钉足以提供充足的稳定性。但在骨质疏松的特别是主要抗扭力的部位(如肱骨)，单螺钉的工作长度就大为减少，不足以提供稳定。因此，在骨质疏松的骨折中最好选用自攻型螺钉双皮质固定来提供足够的工作长度。

从单纯的力学观点来看，每个主要骨折块有2枚单皮质螺钉固定就已足够提供结构的稳定性，但这种稳定易丢失。因此，这种结构仅用于骨质条件好时或医生坚信所有的螺钉正确固定时。

出于安全考虑，每个主要骨折块3枚螺钉固定是必要的。一般来说,对于负重的股骨和胫骨骨折，主要对抗轴向负荷，一般在骨折区两侧各使用2或3枚螺钉;对于肱骨和前臂的骨折，主要需要抗扭力，每个主要骨折块一般需3-4枚螺钉固定。螺钉密度=打入螺钉数量/接骨板的孔数(2~3,在简单骨折要>8-10)，同时在骨折区域要留出足够长的钢板不上螺钉(至少2-3个螺钉)，以降低钢板局部负荷。

　　4、手术操作技术的失误

　　手术操作技术的失误也常常是锁定板失败的主要原因之一，LCP要求手术者熟练掌握其原理的基础上，详细了解其操作技巧。

　　由于锁定螺钉不具备骨折复位功能，一旦锁定螺钉通过钢板拧入骨质，这个节段的骨折端就不能通过拧入额外的螺钉或通过使用加压器械复位。因此，螺钉拧入的顺序就显得至关重要，术中如果需要联合使用锁定钉和普通螺钉时，必须是先普通螺钉复位，后锁定钉加强固定，如果已经使用锁定螺钉固定，则需拧松锁定螺钉，再进行普通螺钉加压处理，否则将导致复位不良。

　　锁定孔不允许螺钉改变拧入的角度，如果螺钉斜向进入螺钉孔，螺钉的锁定螺纹对线不良，将导致螺钉松动和复位丢失，若螺钉拧入过紧，可能导致螺纹错扣，后期内固定取出时可由于内固定锁定螺钉与钢板之间的融合而导致内固定的失败。因此螺钉的拧入必须仔细操作，正确使用导向器，锁定螺钉沿锁定孔的轴线置入，否则不能达到正确的锁扣效果。

　　5、皮肤软组织条件

　　皮肤软组织条件也是影响手术后成败的关键因素，不论采用传统的加压技术治疗单纯骨折还是采用桥接技术治疗复杂骨折，一定要考虑局部的软组织条件，对于骨折部位肿胀，张力性水疱形成等情况时，一定要肿胀消退。张力性水疱虽不一定增加感染危险，但仍要慎重，否则可能导致局部皮肤缺血坏死，钢板外露而失败。对34例胫骨骨折施行传统切开复位LCP固定患者进行随访,有8例出现严重软组织损伤,钢板外露,须施行皮瓣修复。