1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组20例，男15例，女5例;年龄11岁~50岁，平均25岁。所有患者均有外伤史，病程从伤后6月~5年。受伤机制：内翻伤12例(60％);外翻伤3例(15％);旋后伤3例(15％),旋前伤2例(10％)，伤后摄X线片均正常。伤后得到镇痛、局部理疗、制动等治疗。临床表现：无论伤后时间长短，均表现为踝关节疼痛、肿胀、踝关节活动受限程度不一，明显反复发作和活动后加重。术前诊断：踝关节结核7例，剥脱性骨软骨炎5例，慢性滑膜炎5例，踝关节软组织撞击综合症3例。

　　1.2治疗过程

　　术前常规检查踝关节X线片、MRI、关节液常规、关节液培养+药敏。手术前采用高锰酸钾稀释泡脚，每天2次，每次20分钟，治疗脚癣等足部疾患。采用硬腰联合麻醉，大腿根部上止血带，常规消毒铺巾，足背远端用自制的牵引带持续牵引，关节腔注射生理盐水扩张关节腔，再分别于踝关节平面胫骨前肌内侧(前内侧)与趾伸肌外侧(前外侧)作5mm小切口，根据需要加用后内、后外小切口。切开皮肤，皮下用小纹氏钳钝性分离达关节腔，到有水溢出，小心避免损伤大隐静脉及胫前血管神经。置入关节镜系统，依次探查各个腔室，利用刨削器切除增生的滑膜，对合并有软骨破坏的关节面，采用活检钳与刨削器相结合予以清除。软骨剥脱患者予以1.5mm克氏针钻孔。术后予组织病理学检查，患肢予弹力绷带加压包扎及短腿石膏外固定、抗炎等对症治疗，对关节结核患者，手术前后常规抗结核治疗、术后石膏固定，使踝关节融合于功能位。必要时采用经皮空心螺钉内固定。

　　2、结果

　　关节镜下诊断与术前诊断基本相符。踝关节软组织撞击综合症3例中，前外侧2例，后侧1例。手术时间90～120min。所有患者均获随访，随访时间3月～2.5年。术后患者疼痛消失，肿胀消退，除关节结核行踝关节融合外，其余关节活动度良好。

　　3、讨论

　　3.1踝关节镜手术入路

　　踝关节为一稳定的负重关节，关节间隙比较狭窄。由胫腓骨下段、距骨构成，其关节周围有许多重要的肌腱和神经血管结构：其前方有隐静脉、胫前肌腱、第一趾长伸肌腱、足背动脉、腓深神经、趾总伸肌肌腱、腓浅神经和腓骨长肌腱;后方：胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后屈肌腱、胫后动脉和神经、第一趾长屈肌腱、跟腱、小隐静脉和腓骨短肌腱。踝关节镜常用入路为前内入路、前外入路，即踝关节线胫骨前肌内侧和腓骨长肌外侧，此入路虽有损伤内侧大隐静脉、隐神经及外侧腓浅神经的风险，但手术中仅切开皮肤，皮下到关节腔采用小纹氏钳钝性分离，可以避免此处的血管神经损伤。前内、前外侧入路便于显露踝穴及距骨前部，对于后室显露及操作则有局限性，加用后外侧及经跟腱入路不仅便于显露踝关节后室。

　　3.2踝关节镜手术适应症

　　诊断性适应症：无法解释的踝关节疼痛、肿胀;交锁;反复发作的不稳(习惯性踝扭伤);持续渗出;僵直;撞击;活检。治疗性适应症：游离体取出;感染性关节炎灌洗;滑膜切除;治疗退行性关节炎;关节镜下关节融合;治疗骨、软组织撞击;治疗骨软骨病变;治疗反复发作的关节不稳;辅助骨折复位或固定。禁忌症：全身或局部的感染，肢体缺血，严重的骨关节炎关节间隙狭窄，严重的踝关节水肿，静脉功能不全，皮肤条件差，严重的踝关节创伤伴筋膜间隙综合症，反射性交感神经萎缩。

　　3.3踝关节镜手术操作及注意点

　　在所有踝关节疾病中，由于普通X线不能显示踝关节的软组织病变，CT和MRI检查也只能间接反映病变的情况，关节镜不但能清楚地观察关节内病变性质和确切位置及病变的范围，而且还能进行有效地针对性地治疗。术前行关节液检查不仅能帮助术前诊断，还能指导术后用药。软组织病变如软组织撞击综合症和慢性滑膜炎无关节软骨损伤，镜下无需特殊处理，将增生和嵌入的慢性炎症滑膜组织切除，即获得很好的效果。在随访中软组织病变的病例术后评分均为优，术后患者主观疗效评价均为非常满意，而且恢复日常生活和运动均明显早于其它病变。

　　对于踝关节骨软骨病变，行病灶清除的同时，需行软骨下骨钻孔或行微骨折治疗，但结核等感染性病变除外。骨软骨病变，由于病变本身存在，术后恢复较慢及远期疗效还待进一步检验，需予患方沟通。关节结核导致关节软骨全层脱落，关节融合无法避免，需予螺钉内固定或石膏外固定踝关节于功能位。踝关节镜有神经损伤、肌腱、韧带损伤、感染、器械断裂等并发症的发生，术中应仔细操作，爱惜组织，不断提高手术技巧。