医学往往是这样，不知道或没想过的东西，费尽脑汁有时也想不明白，一旦清楚后，会觉得走了太多冤枉路，道理其实很简单。自己有个把问题记录下来的习惯，过去是纸张，现在是iPhone和Mac。治病是解决问题的过程，而不是积压问题的过程。有些问题需要模棱两可，有些问题必须深究才行。比如，白血病病人，我可能不需要知道如何去选择化疗药物，具体疗程，但是作为PICU医生，必须知道所用的化疗药物的特点、毒副作用，一旦骨髓抑制合并脓毒症甚至脓毒性休克，怎么去选择抗生素，等等。

　　胸腔积液其实是ICU很有意思的一类疾病，而儿科又有区别于成人的特殊性。作为ICU医生，必须对胸腔积液有个全面地认识。这是1年多以前的关于胸腔积液的病例，没有特殊纪录和影像学资料，只是凭感觉写下来。

　　6岁男孩，车祸多发伤（右肺挫伤、腹部闭合性损伤？骨盆骨折），在外院出现右侧血胸，呼吸窘迫进展，气管插管机械通气转我院，外院引流血性胸水达800ml。到达我院时，生命体征尚平稳，右侧胸腔积液较前有所减少，闭式引流通畅。隔日B超提示右侧创伤性膈疝，右侧肾脏部分突入胸腔。CT提示骨盆骨折。由于引流管反复堵塞，胸水引流不畅，去手术室胸外科重新置粗管，并探查无膈肌破损。但是胸水顽固，量无减少，颜色逐渐由血性转为暗黄色。骨科会诊后，决定行骨盆外固定术，术后发现有淡黄色液体从右侧支架伤口处慢渗。此时经骨科主任提醒，才想到有无别的特殊问题，咨询泌尿外科后，行腹部增强CT，胸腔巨大尿囊、右侧输尿管断裂不能除外。至此方明白顽固胸水原因。后转泌尿外科手术，术后恢复良好。

　　无独有偶，事隔1个月，急诊外科请会诊。学龄儿童，车祸伤后，右侧大量胸水，引流效果不佳，等会诊时一看，胸水呈尿色，也是右侧外伤。当时就考虑Urinothorax，外科还不是很相信。再请泌尿外科会诊后，行内镜检查，考虑右侧输尿管断裂。术后，胸水很快吸收。

　　很有意思的病例，当时重点放在顽固性血胸，希望胸外科行胸腔镜探查有无活动性出血，没有想到尿胸，后来骨科手术发现渗液，才联想到尿胸。从侧面也反映了对于胸腔积液诊断思路的薄弱。下面看看尿胸怎么回事。

　　尿胸：常常继发于泌尿系统各种原因的梗阻或损伤而出现肾周围聚集尿液或渗漏，通过膈淋巴通道进入胸腔，致使胸腔内尿液聚集。

　　少见病，常出现于阻塞性泌尿系统疾病。胸水似尿，有尿味。呈漏出液特点，低pH，经常<7.3。pH取决于小便pH。总细胞数低，单核细胞为主。

　　尿胸按发病机理分为两类：梗阻性尿胸和创伤性尿胸。

　　1. 梗阻型尿胸与双侧或末梢尿路梗阻疾病相关，病因包括：前列腺疾病 、右肾盂积水伴可能的左肾静脉梗阻、膀胱癌或膀胱转移癌、尿道瓣膜、尿道穿孔及怀孕子宫压迫尿道；

　　2. 创伤型尿胸与明确的创伤相关（通常是医源性的）。病因包括：手术损伤 、钝性外伤、经皮肾盂造影、肾活检、不成功的肾输尿管膀胱切开术、继发于肾结石伴肾盂积水的急性尿路梗阻、肾结石碎石术及肾移植。传统认为，尿液可能通过两个途径到达胸腔：淋巴引流和通过尿路破裂处渗漏至胸腔。

　　3. 除此之外，我们还应该考虑腹腔积液经过膈肌的缺陷直接进入胸腔的情况。这些缺陷可以通过胸腔镜检查清楚地看到，而且这可能是腹腔积液患者出现胸腔积液的主要的原因。这也可能是那些胸腔积液增 长迅速 的尿胸患者的致病原因。

　　闭合性外伤是小儿输尿管损伤的主要原因，国内有限的资料显示：几乎所有的小儿输尿管损伤系外伤而致。所以在暴力而致的腹部外伤患儿中要警惕本病的存在。输尿管断裂并发尿性胸水，几乎都发生在儿童时期。究其原因为儿童后腹膜组织纤细、薄弱、疏松，肾盂输尿管连接部固定而易于断裂，尿液大量外渗时，可沿腹膜后间隙逆行向上进入胸腔，形成尿性胸水。本例患儿也是在骨盆外固定术时才发现尿液外渗，才继而联想到尿胸。

　　Gunner等报道胸腔内尿液聚集 3 8 例，常继发于泌尿系统不同原因的梗阻和或损伤而出现尿液渗漏，这种腹膜内或外聚集的尿液经膈肌通道进入胸膜腔，出现同侧或双侧胸膜腔积液。特点：

　　（1）引发因素：外伤，尿路器械检查，破坏性的泌尿系疾病，外压或结石梗阻均可引起腹膜后尿性囊肿，并引起尿胸。

　　（2）多为单侧（患 侧）；胸水量不定，具尿味，漏出液或渗出液；

　　（3）临床上除胸腔积液表现外，无其他症状。

　　（4）胸水中肌酐、尿素氮和葡萄糖浓度与血清浓度相比明显升高。胸水肌酐/血清肌酐>1有诊断意义；但有的患者胸水尿素氮含量与血清相似，肾图显像有助于诊断。

　　（5）胸膜是完好的，一旦梗阻去除，胸水可逐渐吸收，对胸膜不留影响。

　　（6）治疗主要是解除泌尿道梗阻。

　　绝大多数尿胸的诊断是依据胸腔积液伴有尿道梗阻性疾病，尿道梗阻解除后，胸腔积液消失。胸腔积液按 Light标准判断为漏出液，但需要注意的是有些尿胸的 LDH 明显增高，从而将尿胸误判为渗出性。目前在能查到的文献中，对尿胸有诊断意义的生化指标是 pH 值、葡萄糖及胸腔积液／清肌氨酸酐比值，其中最主要的指标是胸腔积液/血清肌氨酸酐比值。胸 腔积液／血清肌氨酸酐比值大于1，一般认为是诊断尿胸的生化标准［平均为4，范围是 （1.08～19.8）］ 。大部分尿胸病例的胸腔积液／血清肌酐比值>10。胸水中BUN和Glu也会升高，但胸水／血清比值没有诊断意义。

　　诊断尿胸并不难，关键是有这方面的意识。但胸腔积液患者同时伴有泌尿道梗阻或其他与之相关的疾病时就应该怀疑到此病的存在。对于怀疑有肾脏胸膜瘘的患者也可行静脉注射靛胭脂，静脉肾盂造影或逆行肾盂造影，锝－99m标记DTPA肾灌注扫描确诊。

　　治疗：处理原发疾病，主要是解除泌尿道梗阻。