妊娠期肝病是妊娠期较为常见的疾病，常见妊娠期肝病主要包括妊娠合并病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、丁型、戊型)，妊娠特有肝病(妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝)及妊娠并发症引起的肝病(妊高症、HELLP综合症、妊娠剧吐)，其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝内胆汁淤积症占第二位。

　　一.妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠妇女最常见的严重肝脏疾病，有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。其中甲型肝炎和戊型肝炎是在母体通过消化道传播的，一般不发展为慢性肝炎;丙型肝炎、乙型肝炎和丁型肝炎主要通过血液传播、性传播和母婴垂直传播。妊娠期间孕妇较容易感染病毒性肝炎，并且病情比非孕时重，并可加重早孕反应。妊娠期越晚发生的病毒性肝炎，越容易发展为重症肝炎。妊娠期乙型肝炎最常见，戊型肝炎的病死率最高，可达63.4％ 以上。病毒性肝炎可造成流产、早产、死胎、胎儿宫内感染等。病毒性肝炎的临床表现主要为：进行性加重的乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，尿色加深、皮肤搔痒、皮肤巩膜黄染等，肝脏肿大、有压痛。实验室检查：血清总胆红素、转氨酶升高，血清肝炎病毒标志物检查可明确诊断。发生重症肝炎前，以频繁恶心、呕吐、黄疸进行性加深为先兆，重肝发生时，肝浊音界逐渐缩小，血清总胆红素≥170μmol/L，或每天增加17μmol/L。转氨酶先升高后下降，与胆红素升高的特点对比呈奇特的胆酶分离现象。凝血酶原时间延长，部分患者可发生弥漫性血管内凝血(DIC)，病人有随时发生大出血的可能。同时可有肝昏迷、肝肾综合征等表现。妊娠期甲型肝炎，一般认为不存在母婴传播，抗 HAV-IgG 可通过胎盘对胎儿起保护作用。乙型肝炎存在母婴传播，主要与母亲HBeAg阳性和HBV-DNA阳性有关。一般，母亲e抗原阳性、HBV-DNA阳性时婴儿被感染的可能性较高，当母亲 e 抗体阳性、HBV-DNA 阴性时，婴儿被感染的可能性较低。通过接种乙肝疫苗的最终目的是消除乙肝感染。目前采用的免疫接种措施虽可阻断大部分乙肝的母婴传播。但仍有免疫失败发生乙肝感染的可能。目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗，每次10微克，按0、1、6程序接种。对澳抗( HbsAg)阳性母亲的新生儿，推荐主被动联合免疫。产时阻断措施最重要。新生儿出生后立即洗澡以脱离污染的母亲体液，尽快的注射乙肝免疫球蛋白(最晚不超过24小时)，并在不同部位注射乙肝疫苗，对新生儿的保护率可达90％以上。丙型肝炎也可母婴垂直传播，但是其传播率大大低于乙肝(约为4％-5％)，但目前无很好的阻断方法，母婴垂直感染的发生与否和母亲HCV-RNA血液载量有关。由于抗HCV可通过胎盘，所以新生儿检出抗HCV阳性不能认为是HCV感染。丁型感染和戊型肝炎的母婴传播少见。二、妊娠特有肝病

　　1、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)

　　ICP的发病机制尚未十分明确，可能与遗传因素、雌激素有关，具有家族性、复发性

　　，并且雌激素浓度高的敏感妇女容易出现，占妊娠期黄疸的 1/5，发病率仅次于病毒性肝炎。ICP主要的组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。ICP孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在血清中，因此胆酸的总含量可能会升高10~100倍，且较临床症状出现的早，具有诊断意义。血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过250IU / L。ICP的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，手心、脚掌和腹部是瘙痒的常见部位，有昼轻夜重的特点，多持续至分娩，一般在分娩后2天内症状消失，持续2周以上罕见。瘙痒发生后的数日至数周内出现黄疸，一般为轻度。ICP对母体的危害较小，主要危及胎儿。由于正常的胎儿→母体通过胎盘滋养层的胆汁酸的转运被破坏，胆汁酸异常累积，而导致胎儿生长受限, 自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内。因此ICP孕妇的早产和胎儿宫内窘迫的发生率明显增高。据文献报导，死胎和胎儿窘迫的发生率, 在瘙痒合并黄疸者远较单纯瘙痒者为高，且与孕妇的胆酸水平有关，胆酸水平越高，胎儿窘迫发生率越高。

　　2、妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver in pregnancy，AFLP)

　　妊娠期急性脂肪肝，是一种发生在妊娠晚期的严重的、罕见(约1/13328-1/15900)的疾病，对母亲和胎儿的影响是致命的疾病，其临床表现和肝功能实验室检查均酷似重型肝炎。初产妇多见，一般发生在31～42周，特别多见于32～36周，双胎、男性胎儿较易发生

　　。起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹部疼痛，呕吐往往是主要症状，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，中止妊娠是阻止肝功能衰竭发生的唯一手段。如不及时终止妊娠，病情将迅速恶化，很快出现凝血功能障碍

　　、DIC 、低血糖、肝昏迷、肾功能衰竭等多脏器衰竭，病人常于短期内死亡。胎儿可能胎死宫内、死产、早产。其病因不明，可能与线粒体内脂肪酸B 氧化酶缺陷有关。体检及辅助检查可发现黄疸、高血压、腹水、水肿及肾功能衰竭，肝脏体积可正常或缩小。肝组织活检显示急性弥漫性小泡型肝脂肪变性，是诊断的金标准。实验室检查异常包括血纤维蛋白原过少(常少于0.1g /L)、凝血时间延长，血清转氨酶水平为300～5000IU/L，血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度与肾功能衰竭不成比例，外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少和溶血，另持续性重度低血糖是 AFLP的一个显著特征，常可降至正常值的1/3~1/2，高胆红素血症但尿胆原阴性是其另一个特点。B 超可显示脂肪肝特征， CT 检查有较高的检出阳性率。分娩后可迅速好转并不留肝脏永久损伤，再发病机率极少。以往母婴病死率高达95 ％，近年来由于诊断技术水平提高，使早诊断早治疗成为可能，故母婴病死率大大下降。但近年来发病率有明显升高的趋势。

　　三、妊娠并发症引起的肝病

　　1、重度妊娠期高血压疾病引起的肝功能损害

　　重度妊娠期高血压疾病引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时，即可引起肝功能损害。轻型病例常见不同程度的血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，血小板减少、黄疸在疾病晚期出现。大多数血清转氨酶轻度升高，很少超过200~500IU/L，血清胆红素很少超过35~70μmol

　　/L(2~4mg /dl)。严重病例出现脑水肿、肝栓塞、肝破裂伴休克、急性肾功能衰竭、子痫

　　、胰腺炎、肺水肿和呼吸窘迫等。中止妊娠，病情多能迅速缓解，肝功能恢复，不留后遗肝病。如合并多脏器损害，母婴预后则差。肝脏并发症为包膜下血肿与破裂，梗塞形成及暴发性肝衰竭为其余的死亡原因。影响胎儿的并发症为胎盘早期剥离、早产及宫内发育迟缓。

　　2、HELLP综合征(hemolysis,elevated liver enzymes and low platellets syndrome)

　　常见于重度子痫前期,包括溶血、肝酶升高和血小板减少。在子痫前期的患者中占4 ％

　　~12％，在普通孕妇发病率约为0.1％~0.6％，70％发生于妊娠27~36周，1/3于产后，经产妇多见。通常在妊娠36周前发病，65％~90％有上腹或右上腹痛，36％~50％恶心、呕吐，31％

　　头痛，5％出现黄疸，体检80％右上腹触痛，60％有水肿和体重增加，少数可见抽搐、消化道出血。根据恶心、呕吐、乏力以及高血压、水肿等临床表现和实验室检查溶血、肝酶升高和血小板减少等可作出诊断。若出现突发性持续右上腹或上腹部疼痛，伴有呕吐和休克等应考虑肝梗死、肝包膜下出血和肝破裂，B 超、CT或 MRI 和腹腔镜检查可以明确诊断

　　。预后主要取决于孕妇年龄及分娩时HELLP综合征的严重度。易导致早产，婴儿也可发生血小板减少。HELLP 综合征在再次妊娠时的复发率为3％~27％。肝包膜破裂术后生存率为25％

　　3、妊娠剧吐引起的肝损害

　　妊娠剧吐多见于第一胎，发生率1％―1.5％,于停经8周左右由一般早孕反应发展而来。由于反复呕吐和长期饥饿，可引起水、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现肝、肾功能损害，出现黄疸，血清胆红素及转氨酶轻度升高，在早孕反应减轻、补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后，病情可迅速好转，肝功能恢复，但如反复出现尿酮体，可导致胎儿畸形胎儿停止发育。严重肝损害而应终止妊娠。