医师手记
　　一位41岁女性病人，平时月经规律，自述1月来白带增多，阴道流血，来到医院就诊。详细追问病人，她每年都定期参加单位查体，没有发现异常，最后一次体检是在去年6月。去年10月，她因感觉白带增多到医院检查，当时医师告诉她，宫颈下唇有“糜烂”，有点脆，一碰就出血，嘱咐她一定再仔细检查一下。她认为6月刚检查，没有问题。随后工作一忙也就放下了。今年春节过后，白带增多，而且有异味，同房后还有出血，她觉得不对头，又到医院检查。这次医师检查发现宫颈下唇已有2~3厘米突起呈菜花状，组织脆，易出血，下方已侵犯到阴道后穹窿。高度可疑为子宫颈癌。经过阴道镜检查，取宫颈局部组织做病理检查，证实是子宫颈癌，同时检查高危型人乳头瘤病毒（HPV）阳性。病人立即被收入院手术治疗。
　　子宫颈癌是威胁全球女性健康最为严重的疾病。全球2002年发病人数493 243万，死亡273 505万人，是全球女性最常见的第三位肿瘤，而且78％发生在发展中国家，是仅次于乳腺癌的女性第二位高发恶性肿瘤。在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫颈癌也呈现上升状态。我国每年发病约13.5万。宫颈癌的发病年龄以40-55岁为最多见，20岁以前少见。宫颈癌以鳞癌为最多见，其次还有腺癌及鳞腺癌。每年死亡人数约5万。WHO指出如果不尽快采取措施，在未来10年因子宫颈癌导致的死亡人数将上升约25％。
　　近20年的研究发现，子宫颈癌的发生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。德国医学家zur Hausen 也因此获得了2008年诺贝尔生理学医学奖。妇女生殖道HPV感染常见，70％～80％ 妇女一生曾被HPV感染过。年轻性活跃的女性HPV感染率最高，感染高峰年龄为18～28岁。但30岁以下的女性多属于一过性感染，大部分可在感染9～16个月左右时间通过自身免疫将HPV消灭。只有高危型HPV持续感染的妇女，才成为子宫颈癌的高发人群。妇女在感染了HPV后，约30％～50％ 出现宫颈上皮轻度病变，大部分在感染后转为正常。由HPV感染到发展成为子宫颈癌需要9～25年时间，潜伏期长。因此，在子宫颈癌的筛查中高危型HPV检测成为一个非常有意义的指标。研究发现间隔6月连续两次HPV阳性，10年内CIN3的发生率为20％；如连续两次HPV阴性，10年内CIN3的发生率仅为2.3％，5年内CIN3的发生率仅为0.5％。丹麦学者发现细胞学正常而HPV阳性者在随后5年内，17.7％年轻妇女和24.5％老年妇女出现细胞学异常；在随后10年内13.6％年轻者，21.2％老年者有发生CIN3和宫颈癌的风险。在最初2年年轻女性HPV阳性，随后10年CIN3以上风险是18％，老年妇女则增加到20％风险。因此认为通过对HPV进行检测，可以预测子宫颈癌前病变的高危程度。我国的HPV感染率约14％~28％。
　　癌前病变和早期癌一般无症状，多在普查中发现。其次为阴道流血：最初表现为少量血性白带或性交后、妇科检查后少量出血，称接触性出血。也可能有经间期或绝经后少量不规则出血。白带增多也是常见症状之一。最初量不多，呈白色或淡黄色，无臭味。随着癌组织破溃和继发感染，阴道可排出大量米汤样、脓性或脓血性液体，常伴有蛋白质腐败样的恶臭。北京大学人民医院总结经病理证实为重度癌前病变（CIN3）病人中有78.0％存在不同程度的临床症状。其中白带量多伴异味者78.0％，接触性出血（即同房出血）49.2％，阴部瘙痒39.4％， 74.2％的病人同时存在两种以上症状；宫颈呈中重度“糜烂”者占65.9％。因此有了以上症状应即使到医院就诊。
　　在发展中国家，估计95％的妇女未进行过宫颈癌的筛查，新发宫颈癌>80％，大多数发现时已是晚期。WHO指出如果全球妇女终生接受一次妇科检查，我们将能消灭50％的子宫颈癌。所以进行宫颈筛查非常重要。在发达国家，开展对子宫颈癌的筛查后，死亡率已下降50％。以美国为例，50年代子宫颈癌为第三位死亡率，在开展了规范的宫颈筛查后，至2006年已降为第15位。
　　在我国由于缺乏癌前病变和早期癌的筛查程序；筛查质量水平较低；妇女及其家人缺乏自我保护意识，对宫颈病变存在误解。规范的筛查还很薄弱。宫颈筛查主要是将有发生宫颈癌前病变和宫颈癌的高危患者筛出，并对有癌前病变和早期癌即使进行治疗。
　　宫颈筛查应包括以下几项内容：细胞学检查、阴道镜检查、最后的诊断要根据病理学检查。细胞学检查是宫颈筛查的“引航员”，异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查的依据。如有条件者可以检测高危型HPV，如为阳性，仅管细胞学阴性，也应行阴道镜检查。在经过病理学检查后，最后应根据病理结果采取积极的治疗或随访。
　　最后需要强调的是没有经过宫颈筛查，不能盲目的治疗所谓“宫颈糜烂”，以防癌前病变和早期宫颈癌漏诊。北京大学人民医院治疗的重度宫颈癌前病变，其中9例经过物理治疗宫颈光滑，说明“宫颈糜烂”在物理治疗后，尽管宫颈光滑，也有可能发生癌前病变。