1、什么是分化良好的甲状腺癌

　　甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的1.1％。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的0.2％。文献报告甲状腺癌5年相对生存率达95％。甲状腺癌病理分类主要有四种：①乳头状癌：最多见的甲状腺癌，约占甲状腺癌的60－80％，恶性程度低，一般为单发病灶，主要转移至颈淋巴结，多见于年青人。②滤泡状癌：恶性中度，多见于中年人，病灶多为单发，主要转移为血行转移，约占甲状腺癌的20％；③未分化癌：恶性度高，很早转移至颈部淋巴结，也经血行转移到骨和肺，常见于老年人, 发病率较低，约占甲状腺癌的5％；④髓样癌：起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），可分泌大量降钙素，组织学虽呈未分化状态，但生物学特性与未分化癌不同，恶性程度中等。较早可出现颈淋巴结转移,晚期可有血行转移,约占甲状腺癌的5－10％。

　　分化良好的甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC ）包括乳头状腺癌和滤泡状腺癌。

　　2、如何诊断分化良好的甲状腺癌

　　(1)病史  甲状腺肿大的时间、生长速度、局部症症状(吞咽困难、疼痛或声音改变) 及全身症状、年龄、性别、出生地、家族史及颈部放射史等。

　　(2)临床表现： ①多数病例早期表现为颈前区孤立性实性结节，无明显疼痛，可随吞咽上下移动。②触诊甲状腺单发结节，质地坚实，与周围组织相比有明显界线，如癌浸润和侵犯较广泛则肿物边界不清，活动度减少。③肿物如迅速增大、浸润，可产生各种压迫症状，如气管狭窄、软化，呼吸困难，声嘶，Horner’s综合症。④甲状腺癌伴区域淋巴结转移时，可在颈侧区胸锁乳突肌前、后缘触及淋巴结肿大，质韧、无痛，活动度中等，肿大淋巴结可呈孤立性、活动，也可融合成团块而固定不动。⑤癌侵犯气管，可出现呼吸道阻塞，咯血或大出血。食管受累时可发生吞咽困难。⑥髓样癌常有特有症状，如腹泻、心悸， 面部潮红和血钙降低等，或出现Cushing代谢综合症。⑦甲状腺癌发生肺、肝、骨、脑等远处转移时,可出现相应的临床表现。

　　(3)辅助检查：①B超显示实性结节，并呈强烈不规则反射，内部回声不均匀。②CT显示甲状腺不规则低密度或等密度影象，增强扫描可见明显坏死，可显示甲癌对周围器官组织的侵犯。③MRI显示甲状腺肿瘤和肿瘤与气管、食管、血管的关系及颈淋巴结转移情况。④颈部照片可了解气管受压和移位情况，部分甲癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。⑤甲状腺吸131I功能降低，甲状腺放射性核素扫描病变部位多显示为碘缺损区（冷结节）。PET－CT检查显示甲状腺肿物吸收FDG象而有助于诊断甲癌，也可显示甲状腺癌全身转移情况。

　　(4)其他：实验室检查虽然对甲癌的诊断意义不大，但结合病史、体征和影像学检查一起分析判断，也有助于诊断。如甲状腺球蛋白（Tg）升高，对诊断分化型甲状腺癌和甲状腺癌术后复发有一定的意义；血清降钙素升高有助于诊断髓样癌，如持续增高，可基本确定诊断。细针穿刺细胞学检查是临床诊断甲状腺癌的准确诊断方法，可发现肿瘤细胞而确诊。利用B超引导下进行检查，诊断准确率可达95％以上。囊性肿物抽出液逐渐变为暗红色是甲状腺乳头状癌转移灶的一种特征。诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检以明确诊断。

　　3、如何治疗分化良好的甲状腺癌

　　分化型甲癌的治疗一直是甲状腺外科界争论的热点问题。既往分化型甲癌的治疗习惯性地与组织病理分型相联系，即根据组织病理学结果考虑手术方式和范围。随着近代新药物的不断开发和手术技术水平的不断提高，甲状腺癌的治疗在某种程度上已不再注重组织病理学因素，而转向于更多地依靠甲癌的临床分期和TNM分期来决定治疗方案和手术方式。 如早期甲状腺叶内的小肿瘤病灶，不论是乳头状癌还是滤泡状癌，所选择的手术方式和范围并无差别，即便是二者的放射性131I治疗方案也无差别，因为治疗方案往往取决于疾病转移的行为而非原发病变的组织结构。尽管滤泡状癌是典型的浸润性癌变，但近代许多研究已表明其转移的发生与其原发灶的组织学特征和行为方式并不一致。因此，有人提出绝大多数甲状腺癌术后患者都可接受放射性碘治疗可不必考虑病理分型。

　　大多数文献报告分化型甲状腺癌的预后因素有：年龄，原发肿瘤大小，肿瘤浸润范围，手术范围，淋巴结清扫范围，肿瘤转移。但对这些因素也有不同看法。Haigh认为只有年龄、甲状腺外浸润和区域或远处转移与手术切除范围有关，肿瘤大小不是独立的影响因素。Pelizzo则提出关于总生存的单因素分析，结果显示：年龄，原发病灶大小，肿瘤局部浸润，手术范围，淋巴结清扫，和术后外放射治疗是有意义的预后指标。关于随访时肿瘤复发的单因素分析结果显示：年龄，原发病灶大小，局部肿瘤浸润，手术范围，淋巴结转移和清扫，术后同位素131I治疗和术后外放射治疗是有意义的预后指标。多因素分析结果显示：只有年龄、肿瘤浸润范围、手术范围和淋巴结清扫是独立的预后指标。实际上，现在很少人采用术后外放射治疗分化型甲癌病灶。术后131I治疗的必要性也有争议，美国Mayo 临床学院的资料总结结果显示：131I治疗不一定要作为常规治疗，特别是对于低危组群的患者。至于首次手术时的年龄和肿瘤浸润范围， 人们早已承认,这在UICC/AJCC的TNM分期中已体现出来。区域淋巴结的转移情况并不影响预后的意见，也为许多学者所接受。目前争议最多的就是原发肿瘤大小和手术范围。

　　治疗方法：

　　① 手术：是最基本的治疗方法，依据分期不同采取不同范围的手术。

　　②分化型甲状腺癌术后的内分泌治疗（抑制疗法）：DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效，局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用，但可延缓其发展。而对未形成的肿瘤具一定程度的预防作用。故手术去除原发病灶是首要的，而且，只有去除了原发灶，抑制疗法才可能有较好的疗效。

　　③分型甲状腺癌术后131I内放射治疗（消融治疗）：某些DTC，如乳头状、滤泡状、乳头-滤泡状混合性癌、Hurthle细胞癌、尤其是滤泡状癌约75％具明显摄碘并浓缩碘功能。而核素碘对正常甲状腺及能摄碘的癌细胞具强大的放射性杀伤力，因此这些甲状腺癌具良好的疗效，但必须在至少去负荷手术后才能发挥其最大作用，即只能作为DTC的辅助治疗。

　　根据治疗目的，核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融(ablation)疗法，及发现转移而无法再手术的内照射治疗两种。