一、骨质疏松症概念

　　原发性骨质疏松是以骨量减少，骨的微观结构退化、骨的脆性增加以至易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病，是一种增龄性退行性病变。继发性骨质疏松症是由其他疾病或药物等诱发的骨质疏松症。病理解剖可见骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩。

　　二、流行病学概况

　　骨质疏松多见于老年人。我国东北、华北、华东、华南、西南五大区40岁以上人群骨质疏松患病率为12.4％，女性高于男性。妇女每10年平均骨量丢失10％。60-70岁的女性中有1/3患骨质疏松，80岁以上的女性则有2/3患病。虽然老年男性骨质疏松患病率要低于同年龄段女性，但同样存在发生严重骨折的风险。

　　三、危害

　　长期疼痛影响生活质量。稍有不慎就会引发骨折，且这种骨折很难痊愈。

　　四、骨骼结构

　　骨骼的成分细胞有骨细胞、破骨细胞、成骨细胞及骨祖细胞四种。骨祖细胞位于骨膜内层，是骨组织的干细胞，能不断增殖分化变成成骨细胞.成骨细胞可以合成和分泌类骨质，并将自己包埋在其中，就变成了骨细胞。破骨细胞胞体积较大，主要功能是吸收骨，一个破骨细胞可以吸收100个成骨细胞所形成的骨质。

　　骨基质由有基机质(包括I型胶原、粘多糖)和骨矿盐(磷酸钙、碳酸钙)组成。钙盐沉积到类骨质，使骨组织变坚硬。

　　五、骨重建

　　破骨细胞将局部旧骨吸收，再经成骨细胞形成新骨填充间隙，这种“破多少、建多少”的动态平衡状态称之为“重建偶联”。人体每年全身有9％的骨量经过了骨重建。如此推算，每11年全身的骨骼就会更新一遍。骨重建能使骨骼内部微细的损伤得以修复，保持骨生物力学功能及有助于矿物质的稳定。

　　骨重建的过程又称为“骨转换”，需经过起始、活化、吸收、形成和矿化五期，将其活跃程度称之为骨转换率。

　　六、诱发骨质疏松的因素

　　钙的缺乏是公认的因素。降钙素及维生素D的不足也很重要性激素分泌减少。

　　随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调。牙齿脱落及消化功能降低、营养缺乏。户外运动减少、不负重等，使骨骼的机械刺激减弱。维生素D受体基因变异有密切关系。酸性体质者更容易发生骨质丢失。特发性骨质疏松原因不明。

　　七、内分泌性疾病引起的骨质疏松：

　　1、皮质醇增多症。

　　2、甲状腺功能亢进症。

　　3、糖尿病。

　　4、肢端肥大症。

　　5、原发性甲状旁腺功能亢进。

　　6、成骨不全症。

　　7、半胱氨酸尿症。

　　8、类风湿性关节炎。

　　八、骨质疏松症疼痛机理

　　骨转换过程中骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨本身可致疼痛，以夜间痛为主。机械应力造成的微骨折，通常出现在轻微外伤后，以劳累后疼痛为主椎体压缩变形，脊柱前屈，腰大肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可强烈压痛及叩击痛及慢性腰痛。相应的脊神经压迫产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。

　　骨质疏松疼痛临床特点 早期无明显症状，疼痛多出现于疾病的中后期。一般骨量丢失12％以上时即可出现骨痛。67-80％的患者表现为腰背、双髋、下肢乃至全身性骨痛、肌肉痛。10％左右伴有四肢麻木，9％伴肢体放射痛。仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧;

　　日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重;弯腰、肌肉运动、用力时加重。一旦并发骨折，包括临床难以发现的微细骨折，即可爆发严重的急性疼痛，轻微活动都会引起“痛不欲生”的疼痛。

　　男性骨痛低于女性，可能原因为：男性痛阈较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。男性本来患骨质疏松的比例较女性低。

　　九、骨质疏松症疼痛的鉴别诊断

　　(1)腰扭伤和腰肌劳损：

　　骨质疏松症患者不仅存在肌肉痛，更主要的是胸、腰椎骨折引起的疼痛，这种疼痛一般局限在棘突，存在局部棘突的压痛和叩击痛。

　　(2)恶性肿瘤脊柱转移或脊柱结核所致的局部骨质破坏引起的疼痛：

　　骨质疏松症患者的骨折引起的疼痛，在强制固定脊柱或持续固定2-3周后，疼痛可逐渐减轻，而后者则不行。

　　(3)其它常见疾病的鉴别诊断：

　　骨关节炎

　　骨软化

　　原发性甲状旁腺功能亢进症

　　多发性骨髓瘤

　　十、抗骨质疏松治疗

　　1、抗骨吸收药物：

　　1、激素替代疗法(ERT) ：

　　雌激素是防治绝经后骨质疏松症的首选药物。雌二醇1~2mg/日、乙烯雌酚0.25mg/每晚、复方雌激素0.625mg/d、尼尔雌醇2mg/半月。常用的代表药物为利维爱(Liviai)。该药含有雌、孕、雄三种甾体激素之活性，正常剂量之1/4(1.25~2.5mg/日)就能明显增加骨量，且副作用少。使用ERT可以减少33％的脊椎骨折和27％的非脊椎骨折。

　　ERT随着年龄的增长治疗作用减弱.长期应用雌激素可出现乳房肿痛、阴道出血、促凝血倾向及提高乳癌的发生率，因此临床推广受到影响。专家认为，如果激素替代疗法使用得当仍是利大于弊。

　　2、降钙素：

　　甲状腺C细胞分泌的降钙素，能抑制破骨细胞活性，抑制骨消融;并能阻止多功能造血干细胞转变为破骨细胞，减少破骨细胞数量，抵制骨吸收。降钙素可增加尿钙的排出降低血钙，但其降钙的作用主要还是通过抑制骨溶解和骨吸收。

　　降钙素对骨质疏松症及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有显著疗效，骨痛改善的总有效率达95％。机理：诱导血浆β一内啡肽水平升高;抑制炎症介质前列腺素的合成;强有力的抗溶骨作用

　　常用的药物：

　　益钙宁(依降钙素、鳗鱼降钙素)20U肌注，每周一次，连续10次;

　　密钙息(鲑鱼降钙素)50~100U肌注，开始为每日或隔日一次，一周后改为每周2次，连续注射1500U。

　　降钙素尚有皮下注射、经鼻喷入吸收等给药制剂和方法。

　　副作用：

　　包括食欲减退，颜面潮红、皮疹、恶心与头昏等。偶有过敏现象。临床上要求部分降钙素制剂使用前进行皮试，以增加该类药物使用的安全性。

　　鲑鱼降钙素

　　32个氨基酸组成的多肽，在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，是人降钙素的40-50倍，具有更好的临床疗效和更快的起效时间。鲑鱼降钙素治疗骨质疏松急性疼痛，还治疗其他疾病导致的骨痛。

　　3、二磷酸盐

　　二磷酸盐能选择性抑制破骨细胞前体转化成熟，抑制破骨细胞的活性，与骨矿物质紧密结合，直接阻挡破骨细胞对骨的吸收。

　　第三代的代表药物为阿仑磷酸钠，是目前循证医学最充分的双膦酸盐。对比安慰剂组，阿仑膦酸盐治疗18个月时可显著减低髋部骨折累计发生率63％。阿仑膦酸盐改善BMD至少要治疗6~12个月，预防骨折至少要治疗12个月。

　　2、矿化作用药物

　　1、钙剂：

　　钙剂为骨质疏松症之基础治疗药物，通过降低骨转换率增加骨矿含量。

　　由于钙的吸收需要维生素D的参与，故临床习惯首选含维生素D的复合钙剂，如碳酸钙制剂钙尔奇-D，每粒含钙600mg、维生素D125U。

　　2、维生素D：

　　维生素D活性代谢物(1，25一双羟维生素D)有助于钙在肠道的吸收。

　　常用药物为罗钙全、阿法骨化醇。

　　药物治疗是长期不间断的过程，只要停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快，因此必须坚持终身治疗。

　　其他治疗措施

　　1、镇痛药物：疼痛较重者非甾体抗炎镇痛药常不能满意地缓解疼痛，需要弱阿片类药物。

　　2、神经阻滞及痛点注射。

　　3、电磁场、热疗、低频脉冲、经皮神经电刺激：极板置于疼痛部位，用高频、低电压刺激。每日l～2次，每次20―30min，10次一疗程。

　　4、经皮椎体成形术：适用于椎体压缩性骨折疼痛患者。骨水泥直接固定椎体微骨折可能是主要的镇痛治疗机理，还有骨水泥聚合反应过程中释放的热量所致暂时高温(局部温度暂时可达到70℃)，会造成周围痛觉神经末梢的破坏，也有利于缓解疼痛。

　　十一、特别强调落实三级预防

　　一级预防：全民健康教育阶段。

　　从儿童、青少年做起，注意饮食预防骨质疏松。

　　尽量摆脱“危险因子”。吸烟、过量饮酒、喝浓咖啡、摄取过多的盐、蛋白质过量等。

　　坚持科学的生活方式，如体育锻炼，日光浴。

　　晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，将骨峰值提高到最大值。

　　二级预防：

　　对有遗传基因的高危人群重点随访，早期防治。有骨骼疾病的家族病历、白种人、肤色白皙、骨架较小、体脂肪较少、已切除卵巢、未生过小孩、停经期提早、对乳品过敏的人较容易患骨质疏松症。

　　欧美学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙或用固体骨肽制剂骨肽片进行预防，以安全、有效地预防骨质疏松。日本则多主张用活性Vit D(罗钙全)及钙预防骨质疏松症。

　　积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲旁亢/甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。

　　三级预防：

　　对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收、促进骨形成等药物治疗，改善症状，防止骨折，降低骨折发生率。

　　加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。

　　对中老年骨折患者应积极手术，实行内固定，早期活动，体疗、理疗、心理、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。