本研究随访了自1997年10月到2007.1月间我院收治的肺癌骨转移患者127例。其中男性84例，女性43例，平均年龄61.2岁（29-88岁）。

　 127例患者中，单发骨转移17例（13.4％），多发骨转移110例（86.6％）。共完成外科手术141个部位，其中脊柱手术93例，肢体手术48例；在肢体手术中肿瘤切除的外科边界达到广泛或边缘切除的23例，病灶内切除的25例。肺癌骨转移后1年的累积生存率为25.8％。单发骨转移患者生存率优于多发病灶的患者，外科边界及肿瘤切除方式的不同，其生存率并无显著差别。
　　明确肺癌骨转移患者的预后因素有助于确定手术的适应症并进一步提高肺癌骨转移患者的治疗效果和生存期。
　了解骨转移癌的预后相关因素，对于规范骨转移癌的治疗是十分重要的。众多的学者都提出了相应的骨转移癌治疗的预后因素评估系统。多数的研究是基于各种好发骨转移的常见类型的肿瘤，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌等，对于单纯一种类型的肿瘤（如肺癌骨转移）的预后因素的研究，相关文献报道极少，国内更是未见相关文献报道。
　　众所周知，肺癌的5年生存率只有10-20％，预后极差。骨转移是肺癌第三常见的转移部位，仅排在肝转移和肺内转移之后。肺癌骨转移可引起疼痛、病理性骨折及脊髓受压等严重的并发症，造成患者的生活质量下降并影响患者的预后。Coleman等报道30-40％的肺癌患者出现骨转移，而出现骨转移之后的中位生存时间小于6个月，一年生存率不到5％。我们通过回顾性研究1997年10月―2007年1月间收治的一组肺癌骨转移患者的临床资料，探讨肺癌骨转移患者的临床预后因素，以有利于指导肺癌骨转移患者的治疗。
　　一、材料与方法：
　　我们回顾了北京大学人民医院骨肿瘤科1997年10月―2007年1月间收治的可随访的肺癌骨转移患者127例，其中男性84例，女性43例，男女比例1.95∶1；平均年龄61.2岁（29-88岁），患者的基本情况见表1。肺癌的诊断根据胸片及肺部CT，纤维支气管镜或肺部手术明确诊断；骨转移的部位及数目根据患者的X-线平片，全身同位素骨扫描来确定；为了明确其它脏器受累情况（主要为脑、肝脏、肾上腺及肺内），常采用的检查方法包括头颅CT，腹部B超或全身PET-CT。
　在127例骨转移患者中，单发骨转移为17例（13.4％），多发骨转移为110例（86.6％），伴有其它脏器转移为86例（67.7％），首诊肺癌时已出现骨转移或首诊为骨破坏经检查确诊为肺癌骨转移的患者达47例（37％）。
　　肿瘤的病理类型非小细胞肺癌共106例（83.5％），其中以腺癌最多80例（63.0％），鳞癌17例（13.4

％），大细胞癌9例（7.1％）；小细胞肺癌21例（16.5％）。应用患者一般生存状态ECOG评分（ECOG Performance
Status
Scoring）评估，其中PS为0分5例，PS为1分23例，PS为2分27例，PS为3分29例，PS为4分43例；评估术前PS评分2-4分的患者术后的一般生存状态改善情况，其中PS评分较术前降低≥2分的达49例，＜2分或无改善的30例。患者就诊时存在肢体的病理性骨折23例，脊柱的椎体病理性压缩性骨折伴（或）截瘫的47例。所有127例患者均接受了转移部位的手术治疗，共135例次，其中肢体部位手术48例，脊柱部位手术87例，患者接受原发肺癌肿瘤切除手术的44例，其中接受原发部位肺癌根治术后出现骨转移的37例，发现骨转移后再行肺部肿瘤切除术的7例，均为单发骨转移而没有其它脏器转移的病例；接受化疗的95例（74.8％），接受放疗的93例（73.2％）。
　　应用SPSS12.0统计学软件分析患者的预后相关因素，包括性别、年龄、患者的一般生存状况（ECOG生存状态评分），病理亚型，转移灶数目（单发，多发），有无其它脏器转移，转移时长，接受的相关治疗（放疗、化疗），是否存在骨科并发症（肢体的病理性骨折或脊柱的急性截瘫）等。通过Kaplan-Meier生存曲线和Cox生存相关模型对影响患者的生存相关因素进行单因素和多因素的相关分析。
　　二、结果：
　　127例肺癌患者的中位生存期为10.6个月，出现骨转移后的中位生存时间为6.7个月，本组患者确诊肺癌后出现骨转移的时间平均为3.9个月。应用Kaplan-Meier曲线显示127例肺癌骨转移患者的总体生存情况。
　　在所分析的所有因素中，可以看到，有效的预后因素包括患者的生存状态（ECOG生存状态评分），肿瘤的病理亚型，骨转移灶的数目，首诊骨转移，有无其它脏器的转移，转移时长（从首诊肺癌到出现骨转移的时间），骨科并发症。其中ECOG生存状态评分（0-1分），单发骨转移病灶而无其它脏器的转移为预后好的因素；在患者的病理亚型中，预后最好的为鳞癌，其次为大细胞癌，预后最差的为腺癌和小细胞癌；而首诊骨转移（首诊肺癌已出现骨转移或以骨破坏为首诊病理证实为肺癌骨转移），有其它脏器转移，转移时长（首诊肺癌到出现骨转移的时间间隔）≤4个月，骨科并发症（存在病理性骨折或脊髓压迫引起截瘫）为提示预后不良的因素。而患者的性别，年龄，既往所接受的治疗方式（放疗，化疗）等对于患者预后的影响不大。
　　对于上述各相关因素进行COX多因素回归分析，排除相互影响的预后因素的干扰作用，得到结果如下（表3）。从中我们可以看到，在我们研究的肺癌骨转移预后的相关因素中，主要的决定患者预后的共影响因素包括：患者的病理亚型，一般状况（ECOG评分），转移灶数目（单发、多发、其它脏器转移），以及从首诊肺癌到患者出现骨转移的时间间隔。
　　三、讨论：

　　原发肿瘤的预后因素的研究，以及分期系统的建立（如TNM分期，Enneking分期等）对于肿瘤治疗的指导作用已是众所周知的事实。但对于骨转移癌来说，预后因素以及预后评分系统的建立还有诸多的方面值得进一步的探讨。我们常用的预后因素的评分体系多用在脊柱转移癌，而少有针对四肢转移癌的预后评分系统。Harrington等针对脊柱的骨转移癌提出了一个指导外科手术干预的分类方案：1）无显著的神经受累表现；2）椎体骨受累但无骨的塌陷或不稳定；3）有重要神经受到损伤（感觉或运动神经），但没有显著的骨的侵犯；4）椎体塌陷造成机械性或不稳定引起的疼痛，但是没有显著的神经症状；5）椎体塌陷或不稳定合并重要神经的损伤。Harrington认为1-3类的患者可以接受化疗，内分泌治疗和/或局部的放疗，不需进行手术治疗；4-5类患者需接受手术干预；而第3类的病损是否需要接受手术或内科治疗往往需要由主治的医生做出判断[4]。Tokuhashi等建立的对于脊柱转移癌患者术前评估的预后评分系统，以及在此基础上Tomita等提出的脊柱转移癌的评分系统以及基于此系统的外科治疗策略已经成为指导脊柱转移癌外科治疗的依据，其目的都是为了更进一步的指导肿瘤骨转移的合理治疗。

      


影响骨转移癌的预后因素很多，常见的骨转移癌预后相关的危险因素包括：肿瘤的原发部位，患者的一般状况，转移灶的情况（包括数目，有无内脏转移），对于先前治疗（如化疗、放疗）的敏感性，有无骨科并发症（如急性截瘫、病理性骨折）等。多数的研究是基于各种好发骨转移的常见类型的肿瘤，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌等，对于单纯一种类型的肿瘤（如肺癌）的预后因素的研究，相关文献报道极少，国内更是未见有针对骨转移的肺癌患者预后的专题报道。我们认为不同类型肿瘤的骨转移其临床表现，转移途径及最终预后差别很大，应该加以区别研究。我们的研究通过分析我科近十年来的肺癌骨转移患者随访资料，总结此类患者的预后相关因素，以便指导临床的合理治疗。

　　肿瘤骨转移的部位通常首先累及中轴骨，其次为股骨、肱骨，极少累及肢体远端。本组病例统计好发部位依次为肋骨、脊柱和骨盆，Coleman等提出，肺癌的骨转移好发于胸部和脊柱，可能与以下因素相关：（1）胸部离肺癌的原发部位最近，易于直接转移；（2）肺的淋巴管与肋骨淋巴管有直接或间接交通，这些淋巴管进入胸导管或直接侵犯肺静脉进入体循环形成血行播散；（3）胸部血循环异常丰富，癌细胞通过血行转移的几率大大增加；（4）脊柱比骨盆转移早，常见的原因可能与肺癌直接侵犯胸椎，加上脊柱旁有丰富的血流缓慢的无瓣膜的静脉网，使得癌细胞有机会和时间在此停留；（5）骨盆、四肢、头颅这些远离肺癌原发部位的骨组织主要经血行转移，因而与它们的局部血流量成正比[2,7]。Batson等也指出，发生于中轴骨（如椎体，肋骨或骨盆骨）的骨转移患者预后要好于发生于四肢骨（如股骨等）转移的患者，因为肺癌骨转移更容易直接通过脊柱的静脉系统在早期传播到中轴骨，而出现四肢骨的转移预示着肿瘤骨转移更进一步的发展[8]。
　　患者的一般状况（ECOG评分）是提示肺癌骨转移患者预后的重要因素。Tokuhashi与Tomita等都将患者的一般状况作为评估脊柱转移癌预后的重要因素。我们认为在四肢转移癌患者的一般状况评分对于预后的提示作用也是相同的。我们比较PS0-1分与PS2-4分的患者，其预后有显著性差异。