并指概述及手术过程全追踪_田晓菲

并指概述及手术过程全追踪: 发布于 2012-03-24 00:16 来源：田晓菲医生

　　并指是为较常见的手部先天性畸形，表现为相邻手指互相融合连为一体。根据受累手指的多少分为：两指并指、多指并指;根据手指间并连组织的多少分为：完全并指、不完全并指;根据并连组织的成分可分为：单纯软组织并指、骨性并指;还有伴有肌腱、骨关节异常的复杂并指等。并指常与并趾、多指(趾)、短指畸形、缺指畸形、束带综合症等其他手足畸形同时存在。有的并指为某些特殊综合症的一个表现，最常见的为同侧胸大肌发育不良或缺如的poland综合症(波兰综合症)、罕见的有Apert综合症(尖头并指综合症)。

　　先天性并指的治疗需行手术分离。手术时间国内外有较大差异。国内老的观念是宜在3岁以后至学龄前的期间内施行为宜，理由是婴幼儿组织结构细小，不易分离，有可能使手术失败。但目前，随着手足显微外科的发展，手术操作技术的提高，国际上的观念主张早期手术，普遍在半岁开始手术。因为手的精细动作发育从3个月开始，到3岁时，手的精细动作已经发育完成。所以早期手术，使孩子有一双正常活动的手指有利于孩子手的精细动作发育。简单地说，早期手术可以使孩子的手将来更灵活，可以擅长一些手工精细的职业。尤其是拇指和食指、环指和小指并指以及有骨性连接的并指，更需早期手术分离，否则手指畸形会随年龄加大而加重，有的手指侧弯手术较晚就难以矫正。

　　方法包括并指分离、指蹼形成、创面修复这三大主要步骤。

　　病例1 ，女，半岁，左手3、4指并指，为软组织并指。

术后2个月，指体形状活动完全正常。软组织并指的术后效果是最好的，术后除皮片颜色稍有差异，可以和正常手一样。

　　有家长想了解并指手术的过程，在半年前就发过这个孩子的手术过程全追踪，不是挑好的发的，是从头开始追踪效果的哈，因为文章被误删除，应有看过之前文章的家长要求，现在补上。

　　患儿，男，11月，双手3、45指并指，其中3、4指末节骨性并指。手术分两期进行。

　　左手

　　右手

第一次手术，术中即刻效果，只拍了左手。

　　术后包扎，自制小夹板加绷带固定很牢靠，不打笨重的石膏，孩子感觉舒适。这是术后2天的，表面已经弄脏，但不用担心，包扎很厚，里面伤口不会污染。

　　半年后，第二次手术，见第一次手术效果

　　第二次手术的难度要大于第一次手术，因为末节有骨性并连，骨连接的长度比X片上更长，因为有部分软骨连接，软骨在片子上不显影。

　　第二次手术后即刻

　　右手

　　左手

　　现等待术后3个月图片，有兴趣的家长可以看看手术效果。

　　感谢孩子家长的配合，发来术后3个月照片

右手全部是我完成的，效果家长很满意，指形及活动很正常。

　　指蹼完全正常

　　左手掌侧，指蹼完全正常

　　左手背侧显得指体稍粗大一些，原因是双侧并指的手术，我通常先分离一只手，把皮瓣缝合好、皮片基本定型后剩下的就交给助手完成，我再去做另一只手的手术，这样可以缩短手术时间。可能这一侧的皮片稍松弛就使指体稍粗大，这个已经提醒助手注意了，最近的几例双侧，已经两侧没有明显差异。

　　当然，半年后指体还会有一点缩小，如果家长要求，以后再做指体缩小的修整是较容易的事。一点遗憾!

　　另指甲边缘暂时还有点不平整，术后半年新指甲长出后就好了。

　　并指的术后效果，尤其是伤口瘢痕的深浅，除与手术医生的技术有很大关系，与病人本身的体质也有关系。在我做的手术中，同样的做法，同样的植皮成活度，但术后效果却并不完全相同，这就是因为不同患儿的体质不同。

　　下面发几个并指患儿术前术后图片以资说明

　　患儿，男，1岁10月，左手拇指三节拇多指畸形伴3、4并指。

　　X片

　　第一期手术行拇指2指融合，并指尚未处理，现2岁10月，行3、4指并指分离和拇指二期修复术

　　术前情况

术后2周换药时，先用小剪子剪开3、4指背侧敷料，生理盐水湿润伤口处血痂粘连，去除敷料。

术后植皮成活好。

　　术后1个半月，指体匀称平整，指蹼完全正常，瘢痕确实较轻，这类患儿属于体质很好的类型，估计1年后，应该都看不出明显切口痕迹。

　　术后1个多月，正是瘢痕增生期，指蹼掌侧形态都很自然，1年后应该可以宛若天成，呵呵!拇指做了截骨矫形，还较肿胀。

　　再发一例有点瘢痕体质的患儿情况

　　患儿，男，10个月，双手3、4指并指

　　X片

　　术后3周，植皮完全成活。

　　右手

　　左手

　　术后3个月，指体均匀，但切口较明显增生，外用瘢痕药物处理。尤其是左中指末节局部增生明显，此次照片时已经给予一次抗瘢痕药物注射，应该会消退。

左手掌侧，因为掌侧皮肤结构的特殊性，一般不容易瘢痕增生，指蹼形态还是完全正常，

　　右手背侧，瘢痕也较明显

　　右手掌侧，指蹼正常

　　这个孩子的瘢痕经过处理后，1年后应该可以软化淡化的，因为是本地病人，应该可以随访到，我会继续随访贴图。

　　由于我做的并指手术很多，加之指蹼成形以及植皮技术的改良，个人手术的精细和追求完美的思想，手术的成功基本不成问题，指蹼都能做到正常。但还是不能满足有的家长的期望。像后一位家长，看到同期别人的孩子伤痕轻，就很不满意，在打瘢痕针时很是抱怨。但其实，手术是很成功的，瘢痕增生确实是孩子自身体质的原因造成。希望通过这两例的对比，家长们能有这个概念，任何手术的切口瘢痕，不单与医生的技术有很大关系，同时与自身体质也有关。

　　做了这么多在专业人士看来很成功的手术，但为我投票的却很少，很是郁闷，我也在反思个中原因。应该是术前给家长看的图片太完美，都是瘢痕很轻的效果，让家长们期望值都很高。但实际中，体质很好的患儿也许并不太多，当然，瘢痕增生到需要药物注射治疗的也非常少，大多数是伤口瘢痕情况居于这两例之间的。因此，今天把这两个病例发上来，希望家长们对术后的效果能有理性的评价，也能理解我，支持我。

　　最近得到一个并指孩子的术后图片，是1年多前在一家很出名的大型三甲医院做的并指。从创缘的针眼瘢痕可以推测是采用传统的植皮打包的方法，创缘瘢痕明显但并不增生，说明孩子不是瘢痕体质，针眼痕迹那么明显是传统的植皮打包方法的缺陷造成。因为植皮要打包，就只能用黑丝线缝合，打包时有张力，会产生创缘的缝线切割，造成如下的明显针眼。因为丝线不吸收还要拆线，几十甚至几百针拆起来孩子非常痛苦，以前我们老方法时都是要再次住院在麻醉下拆线的。这例双侧3、4、5并指做得总体还不错，指蹼够宽，手指没有明显挛缩，家长对效果也是满意的。但和我们改良后的效果相比还是有差异，并且，我们采用快吸收线缝合，不需拆线，新的包扎方式让术后2周的首次换药变得十分轻松，孩子没有痛苦。下面是这例并指的术后图，可以对比一下。

　　最近，有的家长询问关于并指是否可以不植皮的问题，我的回答是，为了形态美观、瘢痕轻以及防止术后手指屈曲伸不直，我做并指手术，大多数都需要植皮。

　　并指手术不植皮的方式我多用于脚的并趾以及并连较松的手的并指。因为无论哪种方式成形指蹼，如果要不植皮，必然是利用指背以及手背皮瓣，这样，手背必然有较大瘢痕形成，不美观。在并连皮肤不够松的情况下，勉强缝合后皮肤很紧，容易发生术后皮肤坏死，或者，不敢完全缝合伤口，愈合时间延长，瘢痕较重。伤口缝合很紧的话，术后前几天孩子会感疼痛明显。手指瘢痕的挛缩以及皮肤过紧较容易造成手指屈曲，需再次手术矫正。当然，这种方式在并连皮肤较松弛的病例效果较好，我现在也是采取这样的方式。但总体上讲，这种方式适用范围较窄，并发症较多。

　　当然，要植皮的并指手术，也不能保证植皮能100％成活，如果植皮不成活或者成活不好，也会造成瘢痕挛缩，手指屈曲(尤其4、5并指，第4指受小指牵拉本身有弯曲，加之瘢痕挛缩很容易还是有弯曲存在，这种情况需要再次手术矫正弯曲)。还有，植皮皮片的颜色和正常皮肤有差异，颜色要深一些，也不好看，取皮区也会留下瘢痕。确实是这样，没有一个医生能保证植皮能够百分百成活。但自从进行植皮技术改良后，到目前为止，软组织并指的植皮成活确实是百分百的，没有一例坏死。当然，严重的骨关节畸形并指，因为术中要处理骨关节，有的是筋膜瓣上植皮，有极少数植皮活得不好，但也没有一例是完全坏死的。因此，这是个发生概率的问题。可以这么说，我做的并指理论上讲也不敢保证植皮都成活，但成功率很高。而不植皮的并指手术，发生伤口不能完全缝合、缝合皮肤过紧、皮肤部分坏死，伤口愈合不良、瘢痕增生、手指屈曲的几率却较大。另外，成活很好的皮片，皮肤白皙的孩子，植皮皮片颜色的差异是很小的，即使有差异，因为植皮都在手指侧方，手指背侧皮肤瘢痕很轻，外观还是较好的，取皮的地方都在腹股沟，一条线状的瘢痕，很隐蔽的不影响美观。因为伤口缝合不紧张，术后孩子一般也不觉得疼痛的。我的包扎方法不打石膏，孩子较舒适，术后也不用拆线，内层用了不粘连的敷料，换药也很轻松，一般术后只需换药一次即可。半岁左右的婴儿，换药时很多哭都不会哭的，因为不痛。但2、3岁的幼儿，懂一点事，因为紧张，纱布还没打开都会哭的，那个就没办法了，呵呵。

　　因此，这种不植皮的并指手术，我只在并连皮肤宽松的病例采用，而且会给家长强调，指背瘢痕会明显些，家长接受才行。

　　今天，一位半年前做的双手3、4并指伴小指多指孩子回来做双足并趾手术，难得有一个半年还能随访得到的病例。孩子清醒时不配合拍照，我趁基础麻醉后的间隙赶紧拍了几张手指并指多指术后的照片。

　　患儿，女，分离并指手术时10个月。