一、肺癌的CT表现

　　(一)中央型肺癌

　　中央型肺癌主要是：段以上支气管腔内肿块，支气管壁增厚：支气管腔狭窄与阻塞，肺门区肿块等肺癌直接征象。继发性改变有阻塞性肺炎与肺不张，阻塞远端支气管扩张形成的粘液栓塞，以及病灶附近或(和)肺门的淋巴结肿大等;螺旋CT，特别是多层面CT,采用薄层扫描并冠状与矢状位重建可清晰显示支气管腔内沿管壁浸润的早期肺癌。

　　CT平扫难以区分肿瘤与其远侧的肺不张，增强扫描可清晰显示肿瘤的实际大小与不张的肺。

　　(二)周围型肺癌：

　　周围型肺癌在CT上显示有一定特征，即使小于2.0cm的早期肺癌，也多有明确的恶性征象。以下重点简述直径〈3cm的周围型小癌的CT征象特点及其病理基础。

　　1、肿瘤边缘征象特点：

　　⑴分叶征：是周围型小肺癌最常见的基本征象。作者100 例直径小于3cm的小肺癌分叶征的发生率为84％。绝大多数小肺癌呈深分叶，(弦距与距长之比大于2/5。其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关;二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等引起肿瘤生长受限并产生凹陷，从而形成分叶的形态。

　　⑵边缘毛糙：可见细短毛刺，棘状突起或锯齿状改变。此为肺癌的常见征象，发生率约为80％-85％，这些表现是由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞周围蔓延所致。

　　2、肿瘤内部的CT表现特点

　　多数周围型小肺癌的密度较均匀，但部分病例可有空泡征、细支气管充气征、蜂窝征以及磨玻璃征，少数病例尚可见到钙化。

　　⑴空泡征：是指结节内小灶性透光区。其直径〈5mm，藉此与肺癌空洞区别。可单发或多发。如多个密集的小泡聚集在一起呈蜂窝状称蜂窝征。其病理基础为：

　　①未被肿瘤组织占据的含气肺组织。

　　②未闭合的或扩张的小支气管。

　　③乳头状癌结构间的含气腔隙。

　　④沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔或融解，破坏与扩大的肺泡腔。

　　⑤肿瘤内小灶性坏死排出后形成。此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成分的存在，可使其CT值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡状模糊低密度影，在纵隔窗上则呈现小泡状透亮影。

　　⑵细支气管充气征：呈细条状，直径约1mm的空气密度影，或呈小泡状(直径〈1mm)的空气密度影，见于连续数个相邻的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。

　　⑶蜂窝征：由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内可遗留粘液使其扩张。

　　⑷磨玻璃征：整个肿瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，而不掩盖肺血管纹理。病灶境界一般仍较清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤，此征仅见于肺泡癌。

　　⑸空洞：为大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，对100例周围型小肺癌内的空洞发生率为4％。小肺癌的空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，有壁结节。空洞呈中心性或偏心性发生。个别病例洞壁菲薄。肿瘤的边缘仍可见分叶与毛刺等改变。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通，排出后形成。

　　⑹钙化：周围型小肺癌内可有钙化。文献报告HRCT上肺癌钙化的检出率可达到15.8％。作者对100例小肺癌用薄层CT扫描检出了3例。钙化表现为细沙砾状、小结节状，分布弥漫或偏于一侧或位于中央。肺癌钙化主要见于鳞癌、腺癌。

　　其病理基础是：

　　① 营养不良性钙化，因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸钙度改变、钙质沉积。

　　② 肿瘤包裹以前就有的钙化，发生于先前存在的肉芽肿钙化。

　　③ 原发性肿瘤钙化，主要见于粘液腺癌。

　　3、肿瘤邻近结构改变的CT征象

　　⑴血管聚集征 是指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉均可累及。其中肺静脉累及对于良、恶性的鉴别有重要意义。血管聚集征的出现与肿瘤内成纤维反应，肿瘤的供应血管增粗，以及肺血管受肿瘤侵犯等因素有关。尽管文献报告良性病变亦可见血管聚集征，但我们的经验良性病变的血管聚集检出率很低，而小肺癌则达到64～67％。

　　⑵胸膜凹陷征;主要有三种表现。

　　1、当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相连;

　　2、当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由1条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形;

　　3、水平裂和斜裂胸胸凹陷表现为向肿瘤侧凹陷的曲线影等。张志勇报导周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率为93％。主要见于腺癌与细支气管肺泡癌。其病理基础一般认为系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成。瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间构成空隙，内为生理性液体充填。

　　⑶亚段以下支气管截断、变窄

　　⑷肿瘤胸膜侧模糊小片影，出现率10％左右，为细支气管阻塞的征象。

　　⑸卫星灶：除个别的腺癌病例可出现子灶外，均呈现孤立性结节，无卫星灶，作者100例小肺癌未见一例有卫星灶。

　　4、肺癌的CT增强特征

　　肺癌与良性病变之间血供与代谢有很大不同，故用增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义。

　　肺癌的增强模式有以下特点：

　　增强幅度大，超过20HU，达到峰值后曲线维持在高值;

　　②时间密度曲线上升速度快;③血流灌注高;④85％病人最终表现为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关，与肿瘤组织代谢旺盛有关。

　　(三)弥漫型肺癌：

　　可有两种情况：

　　① 病变侵犯一个以上肺段，一个肺叶或数叶;

　　② 无数小结节或小斑片影弥漫分布于两肺。由于这一型肺癌中，有大部分病例为粘液细胞型，常分泌大量粘液，可产生肺部实变及空气支气管影像，而且实变阴影的边缘模糊，境界不清，故在平片上常被误认为肺炎或肺结核。这一型BAC约占全部BAC病例的37％。作者总结了30例经手术或/和病理证实的弥漫型BAC的CT表现。

　　根据病变形态可分为四个亚型：①蜂房型;②实变型; ③多灶型;④混合型。

　　(二)鉴别诊断

　　1、中央型肺癌的鉴别诊断：中央型肺癌有典型的CT表现，一般诊断不难，但有时它所引起的支气管阻塞改变与支气管内膜结核所引起的表现在鉴别上存在一定困难。支气管内膜结核可引起肺叶不张，甚至一侧全肺不张，在CT上支气管腔显示逐渐变窄而呈闭塞，但不形成息肉样或杯口样肿块影;支气管内膜结核在狭窄的支气管周围很少形成明显的肿块影，通常没有明显的肺门或纵隔淋巴结肿大;如有淋巴结肿大一般较小，位于气管旁，通常可见钙化，在肺内常可见支气管播散病灶可作参考，支气管内膜结核多见于青年人。

　　中央型肺癌尚需与引起肺门肿块的其它疾病相鉴别。这些疾病包括转移性肿瘤、淋巴瘤、淋巴结结核、结节病以及化脓性炎症等，其中除淋巴结核外，肺门淋巴结肿大，大多见于两侧，支气管腔无狭窄，无腔内肿块，有时有受压移位，但内壁光滑，肿大淋巴结位于支气管壁外。

　　2、周围型肺癌的鉴别诊断：肺内孤立型球形病变的病因很多，以肺癌与结核球多见，其它有转移瘤、良性肿瘤，球形肺炎，支气管囊肿等，应注意鉴别。

　　(1)肺结核：边缘多光滑、清楚，无分叶或仅浅分叶，可有点状或斑点状、斑片状钙化，也可有空洞，其空洞为边缘性或呈裂隙样，大多数病例病灶周围有卫星灶，这些征象与肺癌容易鉴别。少数结核灶内可因小灶性干酷样坏死排出后可显示空泡样改变，需与细支气管肺泡癌鉴别，但结合肺癌与结核其他影像学表现，一般不难鉴别。

　　(2)错构瘤：典型的错构瘤内有脂肪及钙化，其钙化呈爆米花样，肿瘤边缘光滑锐利，多有浅分叶或无分叶。个别病例既无钙化，也无脂肪密度，而且分叶较深，此时易误诊为肺癌。但错构瘤偶尔分叶可较深外，一般缺乏其他恶性肿瘤特点，如毛剌，支气管充气征，小空洞，血管集束，胸膜凹陷征等，也无肺门与纵隔淋巴结肿大等征象。增强扫描强化不明显，CT增加值多〈20HU。

　　(3)其他良性肿瘤：病变密度均匀，边缘光滑，分叶切迹不明显，多无细短毛剌与锯齿征及胸膜凹陷等恶性征象。周围性肺癌与之鉴别不难。

　　(4)转移瘤：转移瘤有各种形态，一般病灶多发，大小不同，形态相似，由于转移瘤来自于肺毛细血管后静脉，因而病变与支气管无关系。孤立型转移瘤，边缘较光滑，多无毛刺与锯齿征，亦无胸膜凹陷，结合临床上有原发肿瘤的历史，不难作出鉴别诊断。

　　(5)球形肺炎：多位于下肺野，边缘多模糊，周围血管纹理增多，增粗，邻近胸膜反应较广泛，病灶CT值较低，多在20～25HU，临床上常有近期感冒发烧史，白血球增高，经短期(7～10天)抗感染后病灶多有缩小。

　　(6)细支气管囊肿：含液支气管囊肿发生在肺内，可呈孤立性结节性阴影，CT表现为边缘清楚的肿块，密度均匀，CT值在0～20HU，但当囊肿内蛋白成分丰富时，CT值可达20HU以上，增强扫描无强化表现。有时病变内有空气进入形成空泡状气体密度影，需与细支气管肺泡癌鉴别。

　　(7)球形肺不张：球形肺不张表现为边缘不清的圆形或类圆形肿块，易误为肺癌，但其表现具特征性，与肺癌不难鉴别。主要表现有a.圆形或卵圆形肿块，大小不等，常见于胸膜下，以下叶后外基底段或背段多见。b.进入肿块的支气管和血管呈扭曲状，形成“慧星尾”。c.肿块近肺门缘模糊;d.可见支气管充气征;e.邻近外围胸膜增厚，伴有或不伴钙化;f.病变部分肺容积缩小，周围肺呈代价性肺气肿。

　　(8)机化性肺炎：是一种尚未形成假包膜的肺内慢性局限性炎症。其形态以不规则居多，边界大多模糊，可有长毛刺及尖角;有的可有支气管充气征;增强后一般有明显的强化;邻近胸膜可明显增厚粘连，病人可有不同程度的发热及呼吸道症状。积极抗炎治疗的基础上病变大小会有某些改变。

　　3、弥漫型肺癌的CT鉴别诊断：

　　以肺段型或肺叶分布的DBAC其边缘模糊，可有支气管充气征等易误认为大叶性肺炎与酐酪样肺炎，以弥漫小结节为表现的DABC酷似粟粒性肺结核瘤与血行播散性肺转移瘤，需加以仔细鉴别

　　⑴大叶性肺炎：其典型CT表现为典型的空气支气管造影，其支气管壁柔软不僵硬自然分支，支气管径由粗变细，似青树枝样， 而DBAC的支气管充气征则呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴蜂窝征与磨玻璃征，常有明显的急性感染史。

　　⑵结核性肺炎：可见典型的空气支气管造影征，其他肺野常伴有各种各样的结核病灶，临床上有明显结核中毒症状

　　⑶淋巴瘤样肉芽肿：可有支气管充气征。但病变常呈团块状，境界清楚，不伴蜂窝征与磨玻璃征，病变发展缓慢。

　　⑷粟粒性肺结核：弥漫分布的小结节密度均匀，大小均匀，分布均匀;边缘段模糊，呈间质分布。DBAC的小结节常大小不均，边缘较清晰，结合临床，一般两者可以鉴别。

　　⑸血行播散性肺转移瘤：一般有原发肺癌的表现，如原发灶不明确，两者难以别

　　4、空洞型肺癌的鉴别诊断：

　　癌性空洞常合并感染，临床上有发热，甚至高热，白血球升高，CT上有时可见到液平面，酷似肺脓肿与结核空洞，应注意鉴别。肺脓肿壁厚薄较均匀，内壁较光整，无壁结节，外缘因炎性反应较模糊，周围胸膜反应较广泛。而癌性空洞，形态多不规则，壁厚薄不均，可见壁结节，外缘轮廓清晰，有分叶改变，常伴有毛刺或棘状突起。结核性空洞，内壁光滑，边缘模糊，周围多有卫星灶，其余肺野常有多种多样的浸润性结核表现，有助于鉴别诊断。