总体介绍：

大脑功能区(语言区和运动区)病变的切除是神经外科的一个难题。传统的这类手术是在全麻下进行，个体差异及病变的推移作用造成的脑功能区位置变异，使得手术者在术中难以对脑功能区作出准确的判定，容易造成术后语言、运动和感觉功能障碍，降低病人术后的生存质量，也对家庭和社会造成负担。

近年来，术中唤醒全麻技术逐渐得到了神经外科医生和麻醉医生的重视。通过术中唤醒病人，在患者清醒状态下运用神经导航和神经电生理技术进行术中脑组织解剖功能定位，以便在切除肿瘤的同时，实时监测可能发生的脑功能区损伤，最大限度地保护脑功能，是当前脑功能区手术的新策略。

有研究报道，在麻醉唤醒状态下，脑功能区手术的全切率达83、3％，次全切率达16、7％，且100％术后无严重运动、感觉、语言功能障碍。另有研究报道，唤醒麻醉状态下脑功能区手术28例，仅1例出现术后失语加重，其余27例术后无明显神经功能障碍恶化表现。

　　术中唤醒的难点主要是：神经测试期间病人完全清醒，能配合术者完成指令;清醒期间如镇痛不充分易导致患者躁动;镇痛过度导致呼吸抑制、高碳酸血症;手术体位致患者气道开放困难等。如何保障此类患者的麻醉安全，同时使患者在“睡眠-清醒-睡眠”状态之间平稳而又迅速的渡过,是摆在麻醉医师面前的一道难题。

　　技术方案：

　　本项目使用最新型的Supreme喉罩来维持麻醉中机械通气，事先在喉罩表面涂抹利多卡因乳膏以减轻患者苏醒时咽部不适。术中使用多模式镇痛即代谢快且完全的全麻药，头皮及硬脑膜进行长效局麻药浸润，不同作用机理的镇痛药物如瑞芬太尼和曲马多等联合使用。停用麻醉药物后患者迅速清醒，拔除喉罩。解决了以往唤醒期间患者因为疼痛和不适所致的躁动不安、呼吸抑制、循环不稳定、颅内高压以及再次麻醉时气管插管困难等问题。该方法及所用药物对电生理监测干扰小。

　　实施步骤:

　　选择我院神经外科脑功能区病变需要术中唤醒的开颅手术患者。排除标准:

　　①俯卧位手术;

　　②合并严重肝肾功能障碍、心肺疾患的患者;

　　③可能有困难气道患者(如过度肥胖、合并有睡眠呼吸暂停综合症的患者)。麻醉方法：患者入室后除常规心电监测外，局麻下行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压并行呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、脑电双频指数(BIS)监测。

　　使用丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉诱导，待患者意识消失、BIS值维持在40~60之间时插入涂抹有利多卡因乳膏的Supreme喉罩。机械通气维持呼吸，采用丙泊酚和瑞芬太尼持续输注并七氟醚吸入来维持麻醉,BIS维持在40~60之间。麻醉全过程不使用肌松剂。手术体位采用侧卧位,使用头架固定头颅,适度后仰，用长效局麻药0、25％罗哌卡因对固定头颅的头钉周围、手术切口及皮瓣基底部行局部浸润麻醉。

　　打开颅骨骨瓣后,静脉注射曲马多1mg/kg，将浸润有局麻药的大棉片覆盖在硬脑膜上5min，剪开硬脑膜，同时停止吸入七氟醚，停止输注异丙酚和瑞芬太尼。待患者潮气量正常，意识、定向力恢复后拔除喉罩。行皮层电刺激，寻找功能皮质并定位。当脑内病变切除后,为减轻患者关颅时的不适，再次使用异丙酚、瑞芬太尼行麻醉诱导后置入Supreme喉罩，麻醉维持直至术毕。

　　本项目的创新之处：

　　1、在西北地区首次将最新型喉罩(Supreme喉罩)应用于唤醒麻醉。Supreme喉罩是根据食管引流型喉罩的原理而研制出的新型一次性喉罩,由于其独特的符合口咽喉部生理解剖曲度的预塑形设计，使得其更容易置入，对位更加精准，而且在插入和拔出时对血流动力学影响更小。

　　2、将多模式镇痛应用于术中唤醒麻醉，丰富了多模式镇痛的内涵。比如在Supreme喉罩表面涂抹利多卡因乳膏，将代谢快的全麻药与长效局麻药结合使用，不同作用机理的镇痛药物如瑞芬太尼和曲马多等联合使用，均为本项目的创新之处。