麻醉准备

　　(一)择期手术病人

　　1、关于心血管用药

　　术前应对心脏病人常用的药物进行调整。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用肾上腺素受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药(甲基多巴、可乐定)、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因此，原则上均不能随便停药，同时使症状好转，心肌缺血和心律失常改善，控制血压在160/110mmHg以下。

2、维持水和电解质

平衡心脏病人由于服用利尿药或进食有限，易发生低血钾，术前应注意补钾，维持血钾在3、5mmol/L以上。

　　(二)急症手术病人

　　尽可能完成上述一些准备，同时在有限的时间内，进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常(如快速房颤)或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙C(西地兰)等，支持心功能和纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。

　　三、麻醉选择和应用

　　(一)椎管内阻滞

目前，普遍认为心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞优于全麻。椎管内阻滞(包括硬膜外麻醉、腰麻和骶管阻滞)病人基本保持清醒，曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞(腰麻)下手术再次心肌梗死发生率小于1％，而全麻下手术为2％-8％。究其原因可能是椎管内麻醉对心肺功能影响较小且能提供良好术后镇痛。骶麻对循环动力学无显著影响，阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。

蛛网膜下腔阻滞，若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病人有一定危险，因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血压影响也较缓和。先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。术后可保留导管进行镇痛，效果确切，并有利于减少术后心、肺并发症。

　　(二)全身麻醉

对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，理想的全麻诱导应该是迅速、平稳而无兴奋，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力影响。麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响，主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制：

①吸入麻醉药随MAC增加,可使心率减慢,心肌收缩性降低,心排血量减少。

②静脉麻醉药如异丙酚，使外周阻力降低，心率增快和心肌收缩性减弱，咪唑安定使血压和外周阻力降低，氯胺酮兴奋交感神经，心率增快和血压升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0、2~0、3mg/kg诱导剂量，心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。

③肌松药中潘库溴铵使心率增快,但与芬太尼合用时可保持心率和血压平稳。琥珀胆碱可致心律失常，阿曲库铵2~3倍ED95可致心率增快，而用维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。此外，为了缓和气管插管的应激反应，可加适量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛尔0、25~0、5mg/kg,或用拉贝洛尔5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。

麻醉维持可采用静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。关于异氟醚引起冠脉窃血的问题尚无证据，一般以选择异氟醚或七氟醚较好。同时可间断或持续输注异丙酚，既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。

　　(三)瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0、125-0、25mg或去乙酰毛花苷0、2mg静注。血压正常可试用美托洛尔6、25-12、5mg或维拉帕米2、5mg稀释后缓慢静注，控制心室率于70-80bpm。若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律，可按需输注维拉帕米0、6-1、2ug/kg/min，维持疗效。

麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆，常与病人过度焦虑有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地黄类药外，立即静注吗啡10mg、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。

病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间如果血压上升，心率缓慢则返流量增加，因此宜控制血压略低于原来水平，心率80-90bpm，以减少返流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全，血流动力学变化大致与二尖瓣狭窄或关闭不全类似，但往往比后者严重。

但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表3，可作为麻醉期间拟达到的目标。

(四)慢性缩窄性心

包炎心脏活动受限，心排血量常降低，血压偏低，脉压窄，常有呼吸困难，静脉压升高、肝肿大、胸腹水等。病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术。慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降，心率减慢和心肌抑制，特别是麻醉诱导期。当然如果作心包剥脱术，在解除缩窄后应注意容量负荷过大和心脏后负荷的增加，因为这会引起刚解除缩窄的心肌负荷过重而发生心功能不全和肺水肿。

(五)冠状动脉粥样硬化性

心脏病(冠心病)是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，常用的麻醉药与麻醉方法并不影响这类病人手术的最终结局。关键问题是如何应用、合理掌握，对临床随时可发生的问题有能力及时正确的判断与处理。冠心病病人进行非心脏手术死亡率为一般病人的2-3倍，最常见的原因是围手术期心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭，平静时心电图正常并不能否定此病存在。以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术手术，主要由于围手术期间复发机会多，且一旦再发后死亡率仍可达50％。但近年来临床资料发现非心脏手术病人，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：

①多次心肌梗死;

②心衰症状与体征;

③左心室舒张末压>2、4kPa(18mmHg);

④心脏指数<2、2L/min/m2;

⑤左心室射血分数<40％;

⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍;

⑦体能差。

心肌梗死后普通外科择期手术可延迟至梗死后6个月;急诊手术病情危及生命当立即进行，应采用全面血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定、缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡;恶性肿瘤估计可切除，如病人属低危一般梗死后4-6周就可考虑进行外科手术，高危病人在做心导管造影，超声心动图或心脏核素检查后再决定是否需要预先作冠状动脉支架术，或者做冠脉架桥术。