颅内未破裂动脉瘤（Unruptured intracranial
aneurysm）是指颅内动脉壁上形成的异常隆起，多位于分叉部位。颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，致死率和致残率较高。根据日本最新的队列研究结果表明，致死率可达到35%，中重度（Hunt&Hess分级3~5级）残疾发生率可达到29%。因此，近年来对于未破裂动脉瘤的破裂因素研究逐渐增多，并逐渐深入到分子生物学水平。首都医科大学宣武医院神经外科胡鹏

一、未破裂动脉瘤的流行病学特点：

目前关于颅内未破裂动脉瘤的流行病学研究，最具有代表意义的是Monique H M Vlak于2011年发表在Lancet Neurol 上关于颅内未破裂动脉瘤流行病学的系统评价。他们的研究中纳入了68个研究，其中包括4个病例对照研究和63个横断面研究，以及一个联合横断面和尸检的研究。这68个研究中包括了83个研究人群，94912个病人和1450个未破裂动脉瘤。所有研究总体的动脉瘤人群发生率为2.8%，95%置信区间为2.0-3.9。动脉瘤的发生率波动于0-41.8%。估计如果一个人群的平均年龄为50岁，并且男性人群占50%的话，则人群动脉瘤的发生率将在3.2%（1.9-5.2）。

此研究同时也分析了颅内未破裂动脉瘤高发的危险因素，包括多囊肾，第一代直系亲属中至少有2个人患有颅内未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血的家族史。但是动脉硬化和垂体瘤并不是颅内未破裂动脉瘤的高发因素。相比较与男性人群，女性人群动脉瘤的发生率高，经过年龄校正后的危险度为1.61（1.02-2.54）。如果考虑到年龄因素，小于或等于50岁的人群中，相比较与男性女性的动脉瘤发生率为1.1（0.6-1.8），但是大于50岁的人群中，这个比例将变成2.2（1.3-3.6）。就动脉瘤发生率的地区差别来讲，与美国相比，日本、中国、芬兰、英国、意大利、德国、新西兰等地无差异。

二、颅内未破裂动脉瘤的自然病史

关于颅内未破裂动脉瘤的自然病史，有三个里程碑式的研究。第一个研究为1998年ISUIA在NEJM上发表的世界多中心研究，囊括了欧洲和北美53家中心。其研究采用回顾性队列研究方法分析了纳入病人的转归。结论为对于直径小于10mm的颅内未破裂动脉瘤如果既往没有蛛网膜下腔出血病史，其出血风险极低，低于0.05每年。然而对于既往有蛛网膜下腔出血史的、直径小于10mm的颅内未破裂动脉瘤，其破裂风险将增加11倍。文章发表后，饱受诟病。主要问题集中在研究设计方法，纳入病人的标准，研究中的高选择性偏倚等。

为此，该研究组在2003年Lancet上发表了其前瞻性队列研究的数据。此次研究的问题在于：1、未破裂动脉瘤所有纳入病人分成两大组：手术组（开颅夹闭）和未手术组。其中手术的标准不统一，基于各个中心的独立判断。这就造成了自然病史研究组的选择性。这在两组病人的分析比较中也可看出，其中未手术组2~7mm动脉瘤占大多数。而且手术的病人数较未手术的病人数多出近40%，这也印证了未手术组的高度选择性。2、用于自然病史分析的未手术组又根据以往是否有过蛛网膜下腔出血病史分成group 1（无出血史），group 2（有出血史）。其中group 2又囊括了以往可能接受过蛛网膜下腔出血责任病灶夹闭术或栓塞术的病人。同时也可能存在治疗责任病灶的同时治疗其他未破裂动脉瘤的可能。因此group 2的病人亦存在选择性偏倚的问题。其结论为：小于7mm的、无蛛网膜下腔出血病史的前循环未破裂动脉瘤其出血率极低（本组为0）。由于此研究的选择性偏倚，故其外部效度会受到影响。即此结果自能代表这个队列，很难将其应用于其他病人。

2012年未破裂动脉瘤研究日本观察者在NEJM上发表了他们的结果。该研究为前瞻性多中心队列研究。纳入了年龄大于等于20岁的未破裂动脉瘤患者。初期纳入了6697例未破裂动脉瘤，随着研究的推进，其中3050例动脉瘤在破裂之前先后接受了手术治疗。其得出的结论为：动脉瘤总体的年破裂风险为0.95%；直径为3~4mm的未破裂动脉瘤年破裂风险为0.36%，随着直径的增加其破裂风险逐渐增高，以3~4mm组为参考值的话，各组的危险比为分别为：5~6mm：1.13；7~9mm：3.35；10~24mm：9.09；≥25mm：76.26。未破裂动脉瘤破裂的独立危险因素为：动脉瘤直径大于等于7mm，前交通和后交通动脉瘤，动脉瘤壁存在小阜。女性、高血压可增高动脉瘤的破裂风险，高脂血症可降低动脉瘤破裂风险，但未达到统计学意义标准。既往蛛网膜下腔出血史，既往、当前吸烟史，蛛网膜下腔出血家族史，多发动脉瘤并未显著增加动脉瘤破裂的风险。该研究排除了颈内动脉海绵窦段未破裂动脉瘤以及夹层、梭型动脉瘤。因此较以前的研究更准确些。但此研究同样存在选择性偏倚。主要产生在：（1）部分病人未纳入研究，原因不明；（2）在研究过程中有接近一半的病人接受了手术治疗，而这部分病人可能是破裂风险较高的病人；（3）研究人群中40%病人年龄大于70岁，因此此结果的外部效度受到影响；（4）对于高血压和吸烟病史的信息收集缺陷，因此这些因素的研究存在缺陷。

综上所述，由于存在着伦理问题，无法完成真正的、准确的自然病史研究。从以上数据中，只能够得到一种趋势和提示，为以后的基础研究提供启发。目前认为直径大于7mm的未破裂动脉瘤，部位位于前后交通的动脉瘤，动脉瘤存在小阜，既往有蛛网膜下腔出血史，未控制或控制不理想的高血压病史是未破裂动脉瘤破裂的危险因素。