【摘要】 目的 根据结核性胸膜炎不同时期胸腔内不同的声像图特点探讨不同超声介入方案治疗此疾病的临床意义。方法 对我院266例确诊患结核性胸膜炎患者，根据结核性胸膜炎不同时期胸腔内不同的声像图特点进行抗结核治疗同时行三种不同超声介入方案治疗，对治疗效果进行回顾性临床分析。结果 方案一治疗早期少-中量无分隔或少量分隔的胸腔积液患者92例，积液减少吸收明显92例;方案二治疗早期无分隔大量胸腔积液患者63例，积液减少吸收明显61例，因患者不慎导致留置管脱落2例;方案三治疗中-大量分隔，但无明显胸膜增厚的胸腔积液患者101例，积液减少吸收明显96例，过敏1例，注射52小时后分隔溶解后，分隔重新生成4例;方案三治疗脏层胸膜增厚大于4mm的胸腔积液患者10例，积液减少吸收明显2例，积液未明显减少8例。结论 不同超声介入治疗方案治疗不同时期的结核性胸膜炎有重要的临床意义。

　　【关键词】介入治疗 不同时期 结核性胸膜炎 疗效

　　结核性胸膜炎在患结核病患者中占一定的比例，而且，近年来有逐渐增多的趋势，其治疗效果与患者胸腔积液发展阶段有着至关重要的联系，原因在于随着时间的推移，胸腔内积液的渗出，吸收，纤维蛋白膜状物增多，胸膜逐渐增厚，进而影响患者呼吸功能。近些年，超声引导介入治疗结核性胸膜炎技术已经日趋成熟，临床应用广泛，但据文献报道，大都讨论单一超声介入方案的治疗效果，笔者就本科开展的不同超声介入治疗方案，对其治疗不同阶段结核性胸膜炎的优势，弊端进行比较分析。现分析如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料 2009年2月至2010年9月曾在我院住院抗结核治疗同时经胸膜穿刺活检或胸水化验查找结核杆菌阳性的结核性胸膜炎患者266例，男153 例，女113例。年龄5～76岁(平均32岁)。病程3～98d，266例患者中，其中夜间盗汗症状者53例约占20％;低热表现者80例约占30％，有15例患者发热时间超过2周，最高体温均不超过37.8℃，发热时间仅2～3d者40例约占15％;红细胞沉降率<20mm/h者21例约占8％，20～50mm/h者159例约占60％，患者血沉>60mm/h者85例约占32％;胸水PCR阳性2例约占0.01％，血液结明阳性133例约占50％，结核菌素实验皮肤硬结直径<5mm者29例约占11％，5～9mm者64例约占24％，10～19mm者173例约占65％。胸膜穿刺活检确诊229例约占86％，胸水化验涂片查找结核杆菌阳性确诊5例约占2％，胸水及胸膜结核菌培养阳性确诊13例约占5％，合并肺结核并痰菌涂片或培养阳性确诊19例约占7％例，所有患者入院后行血常规、血糖、心电图、凝血机制、肝肾功能、肺功能、胸腔B超、胸部X线、胸部CT、心脏超声等检查。感染指标检查乙肝，HIV，梅毒。

　　1.2 使用超声仪器为美国GE. LOG5超声诊断仪,高频线阵探头，频率10 MHz ,腹部低频凸阵探头，频率3MHz 。使用穿刺针型号为:Angiotech半自动活检穿刺针16G。胸腔穿刺包内穿刺针12 G，16 G。一次性使用中心静脉导管包，中心静脉导管外径1.65mm，长度200mm医用尿激酶10万单位每支，二维及彩色多普勒超声胸腔探查

　　①探测胸腔积液最深处胸水前后径及上下径距离。

　　②显示胸腔内胸水网格的程度，分布，有无实变。

　　③探查脏壁层胸膜回声及胸膜厚度，分三点测量前胸部，侧胸部，后胸部

　　④测脏层胸膜厚度。

　　2 、结 果

　　二维显示方案一单纯进行超声引导下穿刺抽液治疗早期少-中量无分隔或少量分隔的胸腔积液患者92例，积液减少吸收明显92例;方案二超声引导置管引流早期无分隔大量胸腔积液患者63例，48例引流顺利，13例在引流中存在堵塞情况，积液减少吸收明显61例，因患者不慎导致留置管脱落2例转方案一治疗;方案三超声引导下注射尿激酶治疗中-大量分隔，但无明显胸膜增厚的胸腔积液患者101例，积液减少吸收明显96例，过敏1例，注射52小时后分隔溶解后，分隔重新生成4例;方案三超声引导下注射尿激酶治疗脏层胸膜增厚大于4mm的胸腔积液患者10例，积液减少吸收明显2例，积液未明显减少8例。

　　3、讨 论

　　3.1 理论基础 结核性胸腔积液的发病机制目前尚无定论，主要有两种观点：一是迟发型超敏反应学说。认为胸腔积液的产生主要与已致敏的机体再次感染结核菌或其代谢产物从而引发迟发型超敏反应有关，参与超敏反应的主要细胞CD4+Th1细胞聚集于已致敏的胸膜内，释放炎性介质引起组织损伤，胸膜毛细血管通透性增加，促进血管中白细胞、蛋白及液体大量渗入胸膜腔;胸液中蛋白的增加，进一步促进胸腔积液增多。二是结核菌直接感染胸膜组织导致胸膜炎，进而引起胸腔积液的理论。刘先军等.发现胸膜活检有43。75％的患者胸膜上有典型的结核结节，认为胸膜组织的损伤是结核性胸膜炎的主要机制，迟发型超敏反应起部分作用。结核菌感染胸膜组织的途径主要有：

　　①肺组织外周胸膜下病灶直接蔓延至胸膜;

　　②肺内或肺外其它组织器官结核病灶破溃通过血循环或淋巴循环到达胸膜。

　　3.2分析 目前临床治疗结核性胸膜炎，多采用抗结核治疗的同时进行胸腔穿刺抽液治疗，超声引导下介入治疗因其实时动态，引导准确，实施操作简单，效果明显，并发症少等优点已经被临床广泛应用，且有多种介入方案，如方案一，单纯进行超声引导下穿刺抽液，据本组92例患者治疗观察，胸腔积液明显吸收92例，此种方案适合于胸水量少(测较深处小于5cm)且早期无分隔或少分隔的患者，此类患者在经过一次抽液后结合临床抗结核治疗基本不会再有较多液体渗出，经过一次较彻底的抽液，即可解决患者胸腔积液的问题，相对置管引流方案，简单，费用低，并发症少。

　　相对临床盲穿优点在于实时了解肺下缘及肝脾上缘位置，避免伤及脏器，方案二，在超声引导下行胸腔置管引流，本组方案治疗患者63例，48例引流顺利，13例在引流中存在堵塞情况，经冲洗后引流正常，2例因留置管脱落转方案一治疗有效，适合于中-大量胸腔积液且早期无分隔患者，此种方案的优点是减少穿刺次数，减轻患者痛苦，缺点是费用相对方案一高，方案三，超声引导下注射尿激酶溶解后引导下抽液，本组111例患者积液减少吸收明显96例，过敏1例，注射52小时后分隔溶解后，分隔重新生成4例;脏层胸膜增厚大于4mm的胸腔积液患者10例，积液减少吸收明显2例，积液未明显减少8例。

　　据分析观察方案三适用于对有多条分隔或呈细小网格样胸腔积液患者，此方案最大的优点是能解决此类患者抽液困难的问题，有效的防止网格进一步形成，胸膜进一步增厚，防止开胸手术，对患者的治疗和预后有重要的意义。此方案的弊端在于，部分患者对尿激酶有过敏反应，而且反应严重，因此在注射前应详细询问过敏史，另一问题在于目前国内并没有在注射尿激酶时对尿激酶的具体使用量及具体保留时间方面的研究报道，因此，完全依靠医生的临床经验实施，有一定的不确定性。另外据观察方案三对脏层胸膜或壁层胸膜增厚明显的患者效果不明显。原因是由于尿激酶对早期形成的分隔光带溶解有效，但对增厚的胸膜溶解能力有限，即使胸腔内积液可以清除，但肺组织却难以舒展，抽液后遗留的残腔难以消除，进而还会形成积液。

　　3 .3 优点 总之，不同超声介入治疗方案治疗不同时期的结核性胸膜炎有重要的临床意义。