目的

　　探讨胸腔前路病灶清除植骨内固定治疗高龄胸椎及胸腰段脊柱结合的临床疗效。

　　方法

　　采用胸腔前路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎及胸腰段脊柱结核高龄患者35例，术后以正规方案治疗。

　　结果

　　本组35例患者经12~36个月的随访，患者切口均正常愈合，植骨部分融合6~12个月，到末次随访时均已融合，脊柱后凸畸形得到明显改善，病变无复发，无钛网移位及内固定松动发生。

　　结论

　　胸腔前路病灶清除植骨内固定治疗高龄胸椎及胸腰段脊柱结核的临床疗效良好，植骨融合率好，固定效果可靠。

　　1、材料与方法

　　1.1病例资料选取2009年5月~2012年1月我院收治的高龄胸椎及胸腰段脊柱结核患者35例，其中男19例，女16例，年龄61-77岁(平均68.4岁)。均经胸腔前路病灶清除植骨内固定术治疗。患者入院后均行X线片、CT及MRI检查并明确病变节段，以及血沉、C反应蛋白、肝肾功能等检查。综合术前影像学检查结果：T4-T78例，T8-T1010例，T11-L212例，L2-L45例。

　　1.2术前准备确诊患者在术前3~4周给予正规四联抗结核治疗(异烟肼0.4g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，链霉素0.75g，链霉素过敏者给予吡嗪酰胺)和全身营养支持治疗[3]。待患者结核中毒症状改善、血红蛋白达到100g/L以上、血浆蛋白量正常、血沉<40mm/h或有明显下降趋势且全身状况良好后行手术治疗。术前进行神经功能Frankel[4]分级，本组35例患者中B级9例，C级15例，D级11例。

　　1.3手术方法采用气管内插管全身麻醉，根据患者病变部位采用不同的手术入路。胸段脊柱结核患者经胸腔入路;胸腰段结核患者胸膜外腹膜外联合切口或胸腔腹膜外联合入路。撑开器撑开扩大手术视野，隔离病灶区，穿刺证实脓腔后切开，吸引器彻底吸干脓液，刮匙刮除病变的坏死组织、清除脓壁和盲端附着的坏死组织，确定患椎，结扎节段血管，暴露出包括结扎的节段血管到相对椎弓根的平面，切除与病椎相连的肋骨，切除部分压迫最重节段的部分椎弓根，进入椎管，然后行脊髓减压，切除压迫较重节段的部分椎体，清除坏死的椎间盘;对于MRI提示后纵韧带下方有脓液者，仔细切除部分后纵韧带，达到充分减压。前路病灶清除结束后，大量生理盐水冲洗术野。根据骨缺损的大小及高度选择钛网，将切除的肋骨制成棒状植骨条作为椎间植骨材料，植入钛网。撑开上下正常的椎体，矫正后凸畸形，将装有植骨条的钛网放入椎体间支撑。在上下正常椎体侧前方置入合适长度的椎体螺钉。安装椎体前路固定装置，适当加压锁紧。将链霉素2g(或异烟肼0.2g)溶于1L温生理盐水中冲洗，再以2L生理盐水冲洗术野。将链霉素2g(或异烟肼0.2g)撒入结核病灶区内，仔细覆盖固定物，放置胸腔闭式引流管，按解剖层次关闭手术切口[3,5,6]。

　　1.4术后处理术后给予脱水、预防感染、对症处理，静脉滴注和口服抗结核药物治疗。常规检查患者各项生命体征，密切观察胸腔闭式引流及肺张开情况。24h胸腔闭式引流量，胸片提示肺张开良好时拔除引流管。术后每月复查肝、肾功能、血沉及血常规，定期进行影像学检查(X线片、CT检查及MRI)。应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核治疗持续治疗9~12个月。根据患者内固定稳定情况决定下地时间，佩戴支具保护活动3个月以上。

　　2、结果

　　35例高龄患者出院后均获12～36个月的随访。植骨部分融合时间为6～12个月，末次随访时已全部融合，胸椎及胸腰段脊柱后凸畸形得以明显矫正。病变无复发，无钛网移位及内固定松动或断裂发生。术后2个月内红细胞沉降率均降至正常，抗结核治疗期间肝、肾功能无明显异常。术后1年患者神经功能恢复情况(Franke1分级)：B级9例恢复至C级2例、D级4例、E级3例;C级15例恢复至D级9例、E级6例;D级11例恢复至E级9例、2例无恢复。

　　3、讨论

　　脊柱结核是骨科常见疾病，大约占骨与关节结核的一半，以腰椎结核最为多见，其后依次为胸腰段、胸椎、骶椎、颈椎[6]。脊柱由前中后柱构成，其加压侧在前中柱，张力侧则在后柱，前路椎体间内固定起主要支撑带作用，而后路内固定主要起张力带作用。因此，前路病灶清除植骨内固定更符合生物力学固定原则，并已被普遍应用[7]。本组35例高龄患者均采用经胸腔前路病灶清除植骨内固定，固定可靠，植骨融合率高，无钛网移位及内固定松动发生，脊柱后凸畸形得到明显改善，病变无复发，疗效满意。

　　3.1手术指征

　　脊柱结核的手术指征包括椎旁脓肿、死骨、窦道、神经症状、脊柱畸形、非手术治疗失败，以及在规范使用抗结核药物的同时出现不可逆转或持续加重的疼痛[8]。治疗胸椎结核最重要的是抗结核药物治疗，应遵循早期、规则、适量、联合、全程的原则。手术目的是脊髓减压，稳定脊柱，矫正后凸畸形、防止畸形加重[9]。若结核脓液、干酪样坏死物质、结核性肉芽组织或死骨突入椎管，压迫脊髓和马尾神经，就会出现神经性损害。而神经损害是该病最严重的并发症，应在积极抗结核药物治疗的基础上，进行早期手术减压，以避免不可逆的神经功能障碍[5,10]。

　　3.2手术入路

　　目前，脊柱结核治疗的主要手术方式有：经前路病灶清除、椎体间植骨融合并前路内固定术;经后路病灶清除后路内固定术;经后路内固定并前路切除、椎体间植骨融合术。而该病手术治疗的主要目的是彻底清除结核病灶、减轻脊髓压迫、同时预防或矫正脊柱后凸畸形，重新建立脊柱的稳定性[6]。其中，选择经胸腔入路技术，可以保证双肺的正常换气，将手术对肺功能的影响降到最低，手术视野清晰，能彻底性清除病灶。此外，经胸腔或经胸、腹膜外手术入路有如下优势:病灶清除彻底;直视观察硬脊膜，降低神经损伤;保持后柱完整，不将病灶引入正常后柱等[3]。