1、临床资料：

　　1本组26例29个间隙，男16例女10例，年龄24-60岁，病程平均10个月。常规拍腰椎正侧位、动力位片，行CT和MRI检查，L45突出14例，L5S1突出6例，L34突出3例，L45突出合并L5S1突出3例，合并腰椎失稳3例。中央型突出13例，单侧侧旁型突出14例。腰疼者16例，单侧腿疼者17例，双侧腿疼者11例。出现感觉障碍者24例，肌力减退者20例，13例有间歇性跛行。8例有非典型的马尾综合症，表现为会阴部坠胀不适，小便费力或便秘，6例男性患者出现阴茎勃起障碍。

2、手术方式：

对巨大中央型突出和双侧腿疼者17例的手术采用后路全椎板减压双侧髓核摘除椎体间打压植骨内固定，对单侧侧旁型突出和单侧腿疼者9例采用单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定，对L45突出合并L5S1突出3例和合并腰椎失稳3例共6例采用6钉两棒固定，有根性症状的节段椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨，没有根性症状的节段后外侧植骨融合。

3、术后处理：

术后常规引流，24-48小时拔除引流管。卧床4周后带支具室内活动，8周后进行室外活动，12周恢复正常的工作与生活。

4、治疗结果：

26例全部随访，随访时间3-24个月，平均10个月，根据中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准本组优25例，良1例，优良率100％。其中有一例中央型巨大突出但表现单侧疼痛的病例采用了单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定术，术中发生了硬膜破裂脑脊液漏和马尾神经损伤，修补硬膜后出现小便费力和会阴部轻度麻木，3个月后完全恢复。1例发生下肢深静脉血栓形成，经治疗后缓解。

　　5、讨论

手术的适应症：

1、腰腿疼痛病史6个月以上，经过保守治疗无效者;

2、出现马尾综合征者;

3、出现进行性的肌力减退和感觉麻木者;

4单纯髓核摘除术后复发者;

5极外侧型椎间盘突出。

减压方式的选择：对于中央型巨大突出我们主张全椎板减压，便于有清楚的视野，剥离硬膜和神经根时避免过度的牵拉和直接的副损伤，行双侧的髓核摘除椎体间打压植骨，安全可靠。本组的其中有一例中央型巨大突出但表现单侧疼痛的病例采用了单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定术，术中发生了硬膜破裂脑脊液漏和马尾神经损伤，就是一个经验教训，所以无论病人是单侧腿疼还是双侧腿疼，对于中央型巨大突出我们主张全椎板减压，行双侧的髓核摘除椎体间打压植骨。

对单侧侧旁型突出和单侧腿疼者9例采用单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定，对L45突出合并L5S1突出3例和合并腰椎失稳3例共6例采用6钉两棒固定，有根性症状的节段椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨，没有根性症状的节段后外侧植骨融合，既解除了根性症状又获得了腰椎的稳定，而且创伤相对较小，避免了手术对健侧椎管和神经根的副损伤、瘢痕粘连等风险。

　　植骨方式的探讨：腰椎间盘椎板切除髓核摘除手术中有一对矛盾即减压与腰椎稳定性的矛盾，减压不充分有损伤神经根的危险，更有根性症状缓解不彻底，影响近期疗效的风险。减压充分彻底后尤其是对神经根的减压往往要损伤椎小关节，影响腰椎的稳定，手术后采用植骨融合已经被大多数作者认可，而且已经在临床上广泛应用。椎间打压植骨具有融合率高，不用另取髂骨的优点，已经被认为是最佳的植骨方式。郝定均等认为只要处理好椎间隙的45％即可获得可靠的融合，我们在单侧进行椎间终板处理能够达到75％，并且通过临床观察也确实达到了可靠的融合。

　　手术后的处理：常规放置引流管，48-72小时拔出。本组有一例发生下肢深静脉血栓，因此我们常规在72小时应用低分子肝素钙进行预防。卧床时间根据体重、年龄和内固定的强度，在佩戴外固定支具的情况下4-6周下床，没有外固定支具的情况下8-12周下床。本组有一例术后2周佩戴外固定支具下床活动，12周复查发现椎间植骨块有轻度后移的表现，虽然病人没有临床症状但提示我们内固定并不完全可靠，下床活动应当适当保守一些。

　　预后：单纯根性疼痛者术后效果最好，部分病人疼痛缓解后表现为麻木，在2-10周左右消失。术前查到的皮肤麻木恢复较慢，肌力减退完全恢复的很少，表现为足下垂者少有恢复，预后最差。

　　尽管腰椎融合术后还存在相邻节段退变加速，腰椎活动度下降等问题，而非融合技术由于费用高，疗效尚有待于进一步观察，还不能被广泛接受，融合技术经过多年临床应用仍然是疗效最可靠的技术，仍然是脊柱手术的主流技术。充分减压髓核摘除后椎体间打压植骨融合是治疗巨大腰椎间盘突出或腰椎管狭窄具有安全、简捷、疗效可靠的一种方法。