临床资料与方法

　　1.1一般资料本组16例男10例，女6例;年龄55-72岁，平均55.7岁，均有发育性颈椎管狭窄和黄韧带肥厚皱褶骨化合并多节段或单节段前方致压物和节段性不稳。其中11例为发育性椎管狭窄,5例为退变性椎管狭窄，主要为黄韧带肥厚皱褶和骨化。其中6例有颈椎节段性不稳。颈部乏力不适感14例，四肢麻木15例，下肢踩棉花感10例，胸腹束带感8例，皮肤痛温觉下降12例，四肢键反射减弱4例，活跃6例。

　　1.2影像学特点

　　标准侧位颈椎X线片上对椎管矢状经测量pavlov指数<0.75的12例;过伸过屈位X线片示椎间松动或不稳6例;所有病例X线片皆有椎间隙变窄，椎体后缘骨赘突出，MR特征性改变为脊髓呈小对称串珠状改变，脊髓前后受压。

　　1.3治疗过程及手术方法

　　1.3.1手术方法：

手术在全麻气管插管下进行，先取俯卧位行后路手术，取颈后正中纵切口，切开皮肤皮下组织，分离两侧椎旁肌，显露两侧椎板，(范围超过病变节段的上、下各1个椎板)，切除部分棘突，于椎板与侧块连接部用微型动力磨钻(气动或电动钻)或尖嘴咬骨钳在一侧椎板开槽。骨槽呈纵行，位于小关节突内缘，其槽截而呈"V”形，保留内层板(全椎板切除时完全离断)，切断开门节段上、下位椎板间及开门节段椎板下黄切带，将椎板揭向绞链侧，并用10号线经棘突预备孔缝于绞链侧椎旁肌肌膜上，至此椎管己扩大成形，开门间隙为1-1.5Cm。全椎板切除时采用揭盖技术完全去除椎板。

若颈2棘突、椎板附着的肌肉已剥离，行颈2棘突打孔，固定椎旁肌，保留颈椎后侧肌张力，预防颈椎反屈。留置引流管，逐层关闭切口。后路手术结束后，将患者置仰卧位，取右侧胸锁乳突肌前缘横切口，按颈前路常规暴露出椎体前方，向两侧分离椎前筋膜，椎间隙插入长针头C型臂X线机透视定位。切开病变椎体的前缘韧带并推向两侧。在欲切椎体的相邻两椎体中部旋入椎间撑开器之螺钉，并撑开椎间隙。切开两间隙或二间隙之纤维环，利用刮匙。

　　部分取除病变之髓核，用咬骨钳纵向咬除椎体中部，使其成为宽14-16mm的长条型，骨槽，利用刮匙彻底去除脊膜前方压迫物，包括薄层皮质骨、骨化的后纵切带及间隙处后突的骨赘及变性的椎间盘组织，达到脊髓充分减压。在骼嵴处取与骨槽长度长1-2mm的骨条，厚度修成14-16mm植入减压骨槽中。松开并取除撑开器及螺钉。检查，骨块位置良好后选择适当大小的锁定钛板预弯后置入椎前，依次在切除之椎体的上下椎体近1/3处依次行钻孔、攻丝、上钉。

　　固定，再将中空螺钉内旋入锁定螺钉。冲洗术野，检查无活动性出血后逐层关闭切口，留置引流条。

　　术后处理术后去枕平卧，侧卧时加枕头，给予脱水剂、激素、止血药物及抗生素，48-72h拔除引流，拆线后带颈围下地活动。术后颈围固定3月。3个月后在颈围保护下锻炼项背肌。

　　2、结果

　　手术疗效采用日本整形外科学会(JoA)标准。17分包括上下肢运动功能各4分，上下肢及躯体感觉功能各2分，膀胱功能3分。手术后改善率的计算公式为:14例患者术后第2天即诉双手上肢麻痛感及胸腹束带感明显好转，全部病例获得随访，平均随访15.6个月。16例患者术后3,6与24个月，术后颈部轴性症状明星减轻，14例病人恢复劳动和工作能力。随访中无钢板松动，植骨块脱出等并发症。术后3个月均达到骨性融合，颈椎曲度良好。

　　3、讨论

　　钳夹型脊髓型颈椎病的诊断主要有以下3个要点:出现典型的脊髓受压症状，即四肢肌力下降，感觉障碍，肌张力增高，且呈进行性加重，严重影响患者的正常生活;X线示椎管矢状径绝对值<11mm。

　　Pavlov指数<0.75，MRI显示尤其是T2加权像可见脊髓受钳夹，呈不对称性串珠状改变。

　　3.1钳夹型脊髓型颈椎病的发病机制

　　钳夹型脊髓型颈椎病患者脊髓前后方均存在压迫的病例状态，通过过屈过伸X线片及MRI发现主要有以下几种原因:为颈椎退变造成的黄韧带松弛、皱褶及肥厚突入椎管内，向前方压迫脊髓与椎体后缘骨赘对脊髓产生钳夹作用;为原先就有发育性颈椎管狄窄，再加上颈椎间盘突出从前方压迫颈髓造成的钳夹;颈椎不稳也是一个重要因素，由于上下椎体的滑移可造成来自上位椎板从后力一对颈髓的压迫。除了由于突出的椎间盘和椎体后缘形成的骨赘压迫造成外，退变突出的颈椎间盘产生的炎症反应同样起作用。

　　①脊髓营养血管受压，也可引起微循环障碍导致脊髓损。

　　②脊髓后方受压，表现为脊髓丘脑束和侧束传导阻滞的症状，常见的为感觉障碍，肌张力增高。脊髓前方损害，表现为脊髓前角和椎体束受损的症状。

　　3.2手术方法的选择

　　一旦确诊为钳夹型脊髓型颈椎病按传统治疗模式，先后路扩大椎管，如效果不佳，3-6个月后再行颈前路手术。二次手术前，颈脊髓仍然处于受压状态，脊髓实质部分有变性、坏死可能。首先行颈后路椎管扩大成形术，脊髓后移有限，虽然相对缓解前侧压迫，但仍有可能未彻底解除脊髓前侧压迫。一期前后路联合手术具有减压彻底，能重建颈椎稳定性，免除二次手术痛苦，节省经济费用等优点。

　　颈后路减压，使脊髓有向后漂浮的空间，解除了脊髓后方的压迫。同时后路的多节段的单开门还可-预防由于颈椎前路节段融合造成的相邻颈椎退变引起的脊髓继发的压迫。颈椎前路减压，直接切除对脊髓压迫的纤维性和骨性致压物，减压后脊髓血供可能得到改善和提高。同时行椎间植骨，融合、带锁钢板内固定，可较好维持椎体、椎间隙高度、颈椎生理曲度，使得颈椎稳定性加强，植骨，融合率高,一期前后路颈椎减压手术创伤较单纯的前路或后路颈椎减压手术大，风险较大。

　　在行一期前后路颈椎减压手术时应注意:术中应先行后路减压，给脊髓有向后的缓冲空间，之后行前路手术时则可减少对颈髓的创伤;术中在更换体位时，应小心抬放以防止因此造成的颈髓的损伤，同时应注意患者的麻醉及给氧情况，随时防止意外发生;术后应时密切观察患者伤口血肿及呼吸道情况，并床旁准备气管切开包;此手术风险较大，并发症多，因此手术医师应熟练掌握颈椎前后路手术的技巧，术中应沉着、细心，操作灵巧，最大程度地减少手术所带来的副损伤。

　　3.3本术式的优缺点

相对于单纯前路或后路分次进行前后路手术，此术式具有以下优点。

(1)前后路手术同期进行，减压彻底充分，效果明显。

(2)减压内固定同期进行，重建颈椎稳定性，减少了病人的痛苦，病人易于接受，大大缩短了治疗期，利于早期下地，旱期功能锻炼，有助于脊髓功能恢复，为脊髓损伤的康复赢得了宝贵的时间。

(3)缩短了住院时间且大大节省了住院费用，避免了患者两次住院，两次手术。缺点是一次手术创伤较大，麻醉时间及滞留手术室时间较长，对病人的耐受性提出了更高的要求必须严格掌握手术适应症。

　　前后路一期联合手术既可通过后路扩大颈椎管容积对颈脊髓间接减压，又从前路直接切除对脊髓压迫的纤维性和骨性致压物，从而取得颈髓功能改善的良好临床疗效。因此笔者认为一期前后路颈椎减压形术治疗钳夹型脊髓型颈椎病是一种有效可行的手术方法。