短暂性脑缺血发作(TIA)

　　短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack，TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。

　　TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等诸多因素致成的临床综合征。TIA发病机制主要有：

　　(1)微栓子学说;

　　(2)在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血;

　　(3)血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关;(4)无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。

　　TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。一次TIA后1个月内发生卒中的概率约4％～8％，1年内约12％～13％，5年内达到24％～29％。TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13～16倍，5年内也达7倍之多。

　　不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40％。椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好;年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。

　　一、诊断

　　(一)临床特点

　　1、年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。

　　2、TIA的临床特征：

　　(1)发病突然;

　　(2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;

　　(3)持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时;

　　(4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体征;

　　(5)多有反复发作的病史。

　　3、TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布区域。

　　颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃、光线减少等。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。

　　椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。但是注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。

　　(二)辅助检查

　　辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。

　　1、头颅CT和MRI

　　头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。

　　2、超声检查

　　(1)颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。

　　(2)经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。

　　(3)经食道超声心动图(TEE)：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。

　　3、脑血管造影

　　(1)选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影，DSA)：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5％～1.0％。

　　(2)CTA(计算机成像血管造影)和MRA(磁共振显像血管造影)：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

　　4、其他检查

　　对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。

　　临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑发作，应尽快检查颈动脉;而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等。

　　二、治疗

　　TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。

　　(一)控制危险因素。

　　(二)药物治疗

　　1、抗血小板聚集药物

　　已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。

　　(1)阿司匹林(ASA)：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。

　　(2)双嘧达莫(DPA)：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA缓释剂，联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。

　　(3)噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。

　　(4)氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为75mg/d。

　　(5)其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。

　　建 议：

　　(1)大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～300mg/d。

　　(2)也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊)，2次/d。

　　(3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。

　　(4)如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。

　　(5)频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。

　　2、抗凝药物

　　抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。

　　建 议：

　　(1)抗凝治疗不作为常规治疗。

　　(2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。

　　(3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。

　　3、降纤药物

　　TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。