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休克的中西医诊治
一、 概述
休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭，并以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍，进行性发展的病理生理过程为特征，导致微循环灌注不足、细胞代谢障碍和功能受损为主要表现的临床综合征。休克常分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。临床上常把创伤性休克和失血性休克归入低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。
休克依发病过程可分为休克前期和休克期(休克抑制期)，后者又可分为休克代偿期(Ⅰ期、休克早期)、休克进展期(Ⅱ期、休克中期)、休克难治期(Ⅲ期、休克晚期)。
导致休克的病因很多，且大多数休克是由多种病因所引起。若在休克早期，能及时采取有效措施尽快恢复组织灌注，可以防止休克发生;若已发生的代谢紊乱未能及时纠正，造成广泛细胞损害时，可导致多器官功能不全(MODS)甚至多脏器功能衰竭(MOF)，最终发展至不可逆性休克而危及生命。
随着休克的发生、发展，组织灌注不足的直接后果是组织缺氧。因此，恢复对组织细胞的供氧、促进氧气的有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。
休克属于中医“厥脱证”，是指邪毒内陷，或内伤脏气，或亡精失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。中医医籍所载的血脱、喘促不续、亡阴、亡阳以及外邪等所致厥脱、厥逆、尸厥，与休克临床表现相似。
(一)诊断标准
各类休克均具有低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等主要临床表现。1982年2月全国“急性三衰”会议制定的休克诊断标准为：
①有诱发休克的病因。
②意识异常。
③脉细数，<100次/分或不能触知。
④末梢循环灌注不足：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈>2秒)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等;尿量<30ml/h或尿闭。
⑤收缩压<80mmHg。
⑥脉压<20mmHg。
⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30％。
凡符合上述第①项，以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。
(二)类症鉴别
1、晕厥
晕厥是大脑血液供应不足，一时缺氧所致的短暂意识障碍，是一种突发而短暂的意识丧失。晕厥期通常为数秒钟至数分钟，若意识丧失时间长，可能发生四肢抽搐现象。患者意识恢复后，仍面色苍白，全身软弱无力，不愿讲话或活动，或者有恶心、打哈欠、过度呼吸、心动过缓、头痛等。
2、厥证
厥证发作时多见面色苍白，四肢厥冷，短时间内可逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等症;而昏迷发病较重，持续时间较长，短时间内不易苏醒，醒后常有原发病的相关症状或有偏瘫、言语不利等症，可资鉴别。
(一)诊断标准
1、病史
有引起休克发生的各种原发疾病。
2、临床表现
(1)精神状态：反映脑组织血液灌注和全身循环状况。若神志清楚，说明循环血容量已足;若表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映有效循环血容量不足，脑功能障碍。
(2)皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。如患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，放松后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转;反之则说明休克情况仍存在。
(3)血压：维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。应定时测量、比较。但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标。在判断病情时，还应进行综合分析。
(4)尿量：是反映肾血液灌注情况的有效指标。应留置导尿，观察记录每小时尿量。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量<25ml/h、比重增加者表明血容量仍不足;血压正常但尿量仍少且比重偏低者，应及时复查肾功能，警惕急性肾衰竭。当尿量维持在30ml/h以上时，表示血容量已足，肾灌注恢复正常。但临床需注意，创伤危重病人使用高渗溶液时有明显的利尿作用;颅脑损伤波及垂体后叶者可发生尿崩现象;尿路损伤者也可表现为少尿与无尿。
(5)休克不同时期的相应表现。
① 休克代偿期(Ⅰ期、休克早期)：可见皮肤湿冷、发绀和苍白，按压皮肤时肤色恢复较慢，皮下可见青蓝色的网状条纹，常伴心跳呼吸加快、尿量减少等症状。患者血压多在正常范围，许多症状常不明显，应引起重视。
② 休克进展期(Ⅱ期、休克中期)：也称可逆性失代偿期。主要表现为血压进行性下降，少尿甚至无尿，皮肤湿冷、发绀甚至花斑。可出现心脑功能障碍，心博无力，神志淡漠、嗜睡甚至昏迷。
③ 休克难治期(Ⅲ期、休克晚期)：也称不可逆性失代偿期。主要表现为血压明显下降，用升压药仍难以恢复。脉搏细速，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭。由于微循环淤血不断加重诱发弥漫性血管内凝血(DIC)，全身微循环灌注严重不足，细胞代谢受损直至死亡，心脑肺肾等多脏器出现功能障碍甚至衰竭，死亡率极高。
3、特殊指标监测
(1)中心静脉压(CVP)测定：反映右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化。CVP的正常值为6～12 cmH20。当CVP<5cmH20，表示血容量不足;CVP>15cmH20时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;CVP>20cmH20时，则表示存在充血性心力衰竭。
(2)肺毛细血管楔压(PCWP)测定：反映肺静脉、左心房和左心室压，可运用Swan-Ganz飘浮导管监测。PCWP低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感);PCWP增高常见于肺循环阻力增高，例如肺水肿时。
(3)动脉血气分析：通过动态监测有助于了解休克时酸碱平衡的情况。
(4)心排出量(CO)和心脏指数(CI)：对于抢救休克时及时发现和调整异常的血液动力学有重要意义。CO是心率和每搏排出量的乘积，可经Swan-Ganz导管应用热稀释法测出。
(5)休克指数(shock index，SI):是脉搏(次/min)与收缩压(mmHg)的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于粗略估计失血量及休克程度分级。通常认为，该指数正常值为0.5～0.7。失血达循环血量的1/4以下，SI<1;失血达循环血量的1/4～1/3时，SI≈1;失血>1/3循环血量时，SI>1。换言之，SI=1时，血容量约减少10％～30％，属轻度休克;SI=1.5时，表示血容量减少30％～50％，属中度休克;而SI=2时，表示血容量减少50％～70％，属重度休克。
(6)DIC的检测：对疑有D1C的病人，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。
(7)动脉血乳酸盐测定：有助于评估休克及复苏的变化趋势。
(二)鉴别诊断
1、心原性休克的鉴别诊断：心原性休克最常见于急性心肌梗塞，根据临床表现、心电图改变、血心肌酶和肌红肌钙蛋白的检查结果，可资确诊。但需与下列情况鉴别：
①急性大块肺动脉栓塞。
②急性心包填塞。
③主动脉夹层分离。
④快速性心律失常。
⑤急性主脉瓣或二尖瓣关闭不全。
2、低血容量性休克的鉴别诊断：急性血容量降低所致的休克要鉴别下列情况：
①出血。胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出体外诊断不难。脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂、肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。此时除休克的临床表现外患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征，胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断。
③糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。
④急性出血性胰腺炎。
3、感染性休克的鉴别诊断：各种严重的感染都有可能引起休克，常见的为：
①中毒性细菌性痢疾。多见于儿童，休克可能出现在肠道症状之前，需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊。
②肺炎双球菌肺炎。也可能在出现呼吸道症状前即发生休克。需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊。
③流行性出血热。为引起感染性休克的重要疾病。
④暴发型脑膜炎双球菌败血症。以儿童多见，严重休克是本病特征之一。
⑤中毒性休克综合征。为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇月经期使用阴道塞，导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收;亦见于儿童皮肤和软组织葡萄球菌感染。临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克。
四、中医治疗
(一)急救处治
1、中成药
(1)回阳救逆，益气固脱：先用参附注射液20ml，加入50％葡萄糖40ml中静脉缓推，继以50ml～100ml加入5％～10％葡萄糖100ml～250ml中快速滴注，每日1次;
(2)养阴生津，益气固脱：先用生脉注射液20ml，静脉缓推，然后用50ml～100ml加入5％～10％葡萄糖或0.9％生理盐水100ml～250ml中，静脉点滴;
(3)活血化瘀、行气止痛：血必净注射液(主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等) 50ml～100ml加入0.9％氯化钠注射液100ml中静脉滴注,每天1次,连续7天。药理研究表明，血必净注射液可以拮抗内毒素并抑制炎性介质，有调节免疫反应、改善微循环、保护内皮细胞的作用，可阻断异常凝血过程。
2、验方
(1)温阳固脱：可用参附龙牡汤或回阳返本汤。
(2)清营凉血：选用清营汤或犀角地黄汤。
(3)解热活血：可选仙方活命饮。
(4)清热解毒：可选用黄连解毒汤或普济消毒饮。
(5)开窍醒神：可用成药安宫牛黄丸、紫雪丹等。
(二)辨证施治
1、气脱证
(1)症候：面色苍白，大汗淋漓，精神萎靡，气短难续，目合口开，二便自遗。舌淡胖，脉细微无力等。
(2)治法：益气固脱。
(3)方剂：独参汤或参附龙牡汤。
(5)加减：若大汗淋漓不止，四肢不温，心悸不安，加黄芪30～60g、麦冬10g、五味子15g、煅龙牡各30g;若泻痢清谷不止，形寒肢冷，加赤石脂20g、干姜10g、粳米15g、肉豆蔻15g、五味子10g;若出现于外感热病后期，兼见手足S，舌绛苔少，时时欲脱者，加白芍15g、阿胶(烊化)10g、龟板10g、生地20g、麦冬10g、鳖甲l0g、五味子6g;若兼见妇女血崩不止，加黄芪30g、五味子10g、三七(研粉冲服)5g、阿胶(烊化)10g;若中风内闭外脱，伴猝然昏仆，面色苍白，口眼沸保肷聿凰欤镅藻可戎尤荷闲3g、生附子3g、生川乌3g、木通10g。
2、血脱证
(1)症候：面色苍白，夭然不泽，头晕眼花，心悸怔忡，气微而短，四肢冰凉，甚则昏厥不省人事。舌淡白，脉芤或脉微欲绝等。
(2)治法：补气摄血，培本固脱。
(3)方剂：当归补血汤合参附汤。
(4)药物：黄芪60g 当归10g 人参10g 附子(先煎)10g
(5)加减：可酌加阿胶、仙鹤草;也可用加减四物汤;如因急性大量出血，可用独参汤、参附汤;四肢冰凉者可加桂枝、细辛。
3、亡阴证
(1)症候：面色潮红，汗出身热，口渴喜冷饮，呼吸气短，烦躁不安，谵语，甚或昏迷，皮肤皱折，唇干齿燥，小便短赤。舌质干红，脉细数无力。
(2)治法：滋阴增液，养阴固脱。
(3)方剂：生脉散。
(5)加减：若高热大汗不止者，可加用煅龙牡各30g以敛汗安神;若精神烦躁或神昏谵语者，可加用紫雪丹;若高热烦躁、大便燥结者，宜急下存阴，加大承气汤;若呕恶不止者，加法半夏5g、石斛10g、知母10g、竹茹10g以生津养胃、降逆止呕;大出血者，可加独参汤以益气摄血;若阴损及阳，阴阳俱脱，出现神志昏迷、口呆目张、瞳仁散大、喉中痰鸣、气少息促、汗出如油、四肢厥冷，二便失禁，舌质淡，脉微欲绝者，当在救阴的同时加用参附汤或四逆汤急回其阳。
4、亡阳证
(1)症候：面色苍白，大汗淋漓，畏寒肢冷，呼吸微弱，小便遗溺，倦怠神疲，或精神恍惚，舌质淡润，脉微欲绝。
(2)治法：益气回阳，救逆固脱。
(3)方剂：独参汤或回阳返本汤。
(4)药物：人参10g 附子(先煎)10g 干姜10g 麦冬10g 五味子15g 陈皮10g 甘草5g。
(5)加减：汗多不止者，可加煅龙牡各30g，或加山萸肉20g、五味子15g以敛汗固脱;阳回之后，如患者症见面赤足冷，虚烦不安，脉极弱或浮而无根，乃真阴亏损，虚阳浮越之象，可用地黄饮子以峻补真阴，温补扶阳。
(三)针灸及其他疗法
1、体针：取人中、素s、内关、涌泉等穴。人中、素s为督脉腧穴，可振奋阳气以固脱，并有醒神开窍、泄热苏厥之功。两穴均采用重雀手法一分钟;内关具有调血、宁心、安神之效，涌泉亦具通关开窍、苏厥回逆之功效，两穴均可采用捻转或提插之泻法一分钟。每隔30分钟可运针施术一次。
2、灸法：神阙、关元、涌泉、足三里。神阙、关元，可隔盐灸或隔姜灸，足三里、涌泉可予温针灸。每日2～3次。
3、放血疗法：十宣或十二井穴用三棱针点刺放血，每穴放血5～8滴，以泻热通窍，特别适用于热毒炽盛之类型。委中主要刺其横脉之小络，令其出血5～8滴，具有泄热解痉之功。
4、刮痧疗法：取胸腹部或四肢内、外侧，用生理盐水清洗刮痧局部，继之用75％酒精消毒，外涂适量液体石蜡，用特制刮痧板，自上而下按同一方向反复施术，刮至皮肤出现赤色痧条为度。具有清热、复苏、回厥之功。
5、取嚏法：可用搐鼻散(细辛、皂角、半夏共研细末)频以入鼻，令患者取嚏以醒神回苏。再用玉枢丸(山慈菇、续随子、大戟、麝香、腰黄、朱砂、五倍子)盛烟斗内点燃，鼻道吸入取嚏，可辟秽、开膈、降逆。
五、西医治疗
治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器功能，而不是单纯地提高血压，因为，血压只代表心排血量和血管张力的关系，而不能反映心排血量和组织的血流灌注情况。治疗开始愈早愈好，应在休克早期就及时干预，尽量避免休克发展到晚期;对不同类型的休克，在不同阶段要给予相应的处理;应密切观察患者病情变化，特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能状态，对病情及时评估，抓住各个阶段的主要矛盾，随时调整治疗方案;同时，应积极治疗原发病。
(一)一般紧急处理
1、卧床休息，取平卧位，腿部抬高30°，如心源性休克伴有心力衰竭者，应采用半卧位。注意保暖，保持环境安静。
2、持续吸氧，保持呼吸道畅通。
3、建立至少两条有效静脉通道。
4、观察每小时尿量：直到尿量超过20～30ml/h。
5、观察周围血管灌注：良好的末梢灌注表示周围血管阻力正常。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。
6、生命体征及血流动力学的持续监测。
(二)补充血容量
是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。宜遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的基本原则，在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果。合并失血性贫血时应积极联系血源输注红细胞，对于凝血功能差者输注新鲜冰冻血浆，血小板减少明显者输注血小板。
创伤性休克目前主张采取限制性液体复苏，以力求把损害降到最小程度。就是在应用手术控制出血前，审慎地实施低血压措施，减少内出血。目的就是寻求一个复苏的平衡点，既可以适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。研究表明，在彻底止血前按常规补液会造成血压升高，从而加重出血;同时血液过度稀释，有可能使已经形成的凝血块脱落，也不利于新的凝血块形成，因而降低机体的凝血机能，引发再度出血;过度输液也可能会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散;血液过度稀释血色素降低，不利于氧的携带和运送等。故应该积极进行彻底的手术止血，减轻和缩短休克的程度和持续的时间，使机体尽快恢复到伤前的生理状态。在彻底止血之后，如果因容量不足休克不能纠正，仍可以快速补液。
(三)积极处理原发病
外科疾病引起的休克，应在尽快恢复有效循环血量的基础上，及时开展手术治疗原发病变。如内脏大出血的控制、坏死肠袢切除、消化道穿孔修补和脓液引流等。
(四)纠正酸碱平衡失调
不主张过早使用碱性药物。轻度酸中毒在休克纠正后常可自行缓解。但重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，仍需使用碱性药物。用药前需保证呼吸功能正常，以免引起二氧化碳潴留和继发呼吸性酸中毒。
代谢性酸中毒一般只需减轻或消除原因，例如已堆积的酸性物质如乳酸，可转化为HCO3，因而酸中毒可自行缓解。若pH<7.2时，常使用5％碳酸氢钠100ml静脉点滴。pH<7.1者，应尽快使之回升到7.1以上。然而，不得快速升高，治疗的目的是调整，而不是纠正。
代谢性碱中毒常伴有低钾血症，应注意补钾。宜给氯化钾，而不宜用枸橼酸钾，后者会使HCO3增多。
呼吸性酸中毒多因通气不足所致，必伴缺氧。上气道阻塞者，经气管插管、切开以及吸引，保证呼吸道通畅，并同时给氧，常可得到改善。至于有肺部病变和小气道阻塞者不易缓解，应多环节防治，以求奏效。
呼吸性碱中毒为通气过度所致，消除原因，勿使过度通气后多可缓解，使用面罩吸氧或纸筒可增加呼出二氧化碳的回吸，有利于呼吸性碱中毒的恢复。
(五)血管活性药物的应用
血管活性药物不能替代容量复苏，仅在病情危重、容量复苏后血压不能维持时应用。临床上应用血管活性药物宜从小剂量开始，根据实际效应调整，可逐渐增加之，当停药时也宜逐渐减量。实践中应联合应用，相互取长补短。利用血管收缩药提升血压，利用血管扩张药增加组织灌流，以期获得较好的治疗效果。
1、血管收缩剂
多巴胺是最常用的血管收缩剂，具有兴奋α、β和多巴胺受体作用，其药理作用与剂量有关。小剂量(小于5ug/min.kg)时主要为α受体作用，增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用。常采取小剂量多巴胺与其他缩血管药物合用，也可配合使用去甲肾上腺素、间羟胺等。多巴酚丁胺对心肌有强大收缩作用，容易诱发心律失常，不宜用于心源性休克。
2、血管扩张剂
休克早期主要表现为毛细血管前微血管痉挛，后期则以微静脉和小静脉痉挛为主。因此，休克时应根据具体病情选用血管活性药物，为了兼顾各重要脏器的灌注水平，常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。临床上常用的血管扩张剂是抗胆碱能药物山莨菪碱(人工合成品为654-2)，具有良好的细胞膜稳定作用，可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，使血管舒张，从而改善微循环。也可选用阿托品、硝普钠或受体阻滞剂酚妥拉明、酚苄明等。
3、强心药
强心甙可增强心肌收缩力，减慢心率。常用西地兰0.2mg静脉注射，必要时每2～4h重复一次，每日最大剂量不超过1.6mg，注意预防药物过量中毒。也可使用包括兴奋α和β肾上腺素能受体兼有强心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等。
4、治疗DIC，改善微循环
对诊断明确的DIC可用肝素钠或低分子肝素钙抗凝。也可使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。
5、皮质类固醇
皮质类固醇可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。常采用静脉大剂量冲击疗法。其主要作用机理为:
(1)阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环;
(2)保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂;
(3)增强心肌收缩力，增加心排出量;
(4)增进线粒体功能和防止白细胞凝集;
(5)促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。
6、其他类药物
(1)钙通道阻断剂：如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫卓等，具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用。
(2)吗啡类拮抗剂：纳络酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常。
(3)氧自由基清除剂：如超氧化物歧化酶，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用。
(4)调节体内前列腺素：如输注前列环素以改善微循环。
(5)三磷酸腺苷、氯化镁疗法：有增加细胞内能量、恢复细胞膜钠C钾泵的作用及防治细胞肿胀和恢复细胞功能的效果。
(六)预防并发症
在抢救创伤性休克伤员时，应采取相应的措施，预防并发症(如挤压综合症、间隙综合症、DVT、 ALI、ARDS、 MODS、 MOF、DIC等)的发生，避免机体遭受进一步损害。
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