关节旋转半脱位

　　寰枢关节旋转半脱位在1907年由Corner首先报道，1968年Wortzman正式命名为“寰枢关节旋转-固定”。国内至1981年才提及此病。目前诊断标准仍不够统一和全面。

　　一、解剖、功能特点

　　寰椎无椎体，由前弓和后弓组成，呈环状，其两侧的前后弓交界部较肥厚，称为侧块。寰椎横韧带附着于两侧块内面的结节上，把寰椎孔分为前后两部分，前部有枢椎的齿突，后部有脊髓。寰枢关节为一复合关节，由两个关节组成：

　　①寰枢外侧关节，由左右寰椎下关节面和枢椎上关节面构成，关节囊的后部及内侧有韧带加强;

　　②齿状突前后关节，由齿状突前缘和寰椎前弓后缘构成寰齿前关节，齿状突后缘与寰椎横韧带之间的滑液囊构成寰齿后关节。寰椎横韧带肥厚而坚韧，连接寰椎左右侧块及内侧面，并与寰椎前弓共同构成骨纤维结构。

　　该韧带分为前小后大两部分，前部容纳齿状突，后部容纳脊髓与包膜，包绕并限制齿状突的过分活动，与翼状韧带共同限制头过度前屈和旋转，保持寰枢椎稳定。寰椎横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，是防止寰枢椎前方半脱位的最重要因素。寰椎横韧带的作用在于使寰齿前间隙保持在正常范围之内(成人不超过3 mm，儿童不超过4 mm)。

　　寰枢关节的轴向旋转由双侧翼状韧带限制，翼状韧带功能丧失将意味着寰枢关节存在着潜在旋转不稳，翼状韧带和环状纤维共同作用使寰枢关节能够在一定范围内旋转自如，并防止寰枢关节发生侧方脱位。另外，寰椎的基底部有横突孔，其位置不在枢椎横突孔的正上方，而是偏于外后侧，其中有椎动脉、椎静脉和交感神经穿过;寰枢关节的错位可使本来不在一条直线上的横突孔进一步错离，使椎动脉发生扭曲、挤压或牵拉压迫，致使椎动脉血流不畅，椎-基底动脉系统供血不足。

　　寰椎后弓的下方，两侧各有浅沟相合形成椎间孔，第2对颈脊神经分别由此孔穿出，寰枢椎的错位可使其后的椎间孔变形，容积变小，压迫或刺激第2对颈脊神经，C↓2脊神经的分支和C↓1脊神经的分支构成枕大神经。支配头皮后外侧并向前延伸至额眶上部，当C↓2神经受到刺激时，可引起枕项部感觉异常，牵涉及前额部时，可致同侧眼眶胀痛、视物不清。寰椎进一步向前错位，可致局限性椎管狭窄，压迫颈髓，出现四肢无力、步态不稳等。

　　二、病因

　　(1)寰枢关节周围由于炎症，如咽部与上呼吸道的感染、类风湿等，滑膜产生充血水肿和渗出，使韧带发生充血性脱钙，引起韧带松弛而脱位;炎症又可使韧带形成皱襞而影响旋转后的复位，形成旋转绞锁固创伤可以直接造成横韧带、翼状韧带发生撕裂或引起滑囊、韧带的炎症水肿，造成寰枢关节旋转不稳并脱位;寰椎骨折、枢椎齿状突骨折可直接造成寰枢椎脱位。

　　(2）发育对称的寰枢两上关节面，受力均衡，关节比较稳定，当寰枢两上关节面不对称(即倾斜度不等大、节面不等长)时，关节面则受力不均衡，倾斜度大的一侧剪力大，对侧小，使关节处于不稳定状态，易发生寰枢关节旋转半脱位。

　　三、临床表现

　　(1)旋转绞锁固定症，即特发性斜颈，颈部僵直、疼痛，活动受限，尤以旋转活动受限为明显。

　　(2)椎-基底动脉缺血症状，即头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。

　　(3) C↓2脊神经受刺激症状，即枕项部感觉异常，颈部疼痛，活动受限，个别出现眼眶胀痛、视物不清。颈髓受压症状，即四肢无力、步态不稳等。寰枢关节旋转半脱位的诊断应有上述临床症状中的任意一条，X线改变是本病重要诊断依据。

　　四、X线诊断

　　(一)颈椎开口正位片

　　1、正常人寰椎两侧块等大，齿状突与侧块间隙相等。当头向右转动时，寰椎左侧侧块靠近齿突，其间隙变小，同时寰椎左侧侧块变宽清楚，右侧变窄模糊。另外，左侧寰枢关节间隙变宽，右侧变窄。头向左旋转，则出现相反变化。当寰齿间隙差值大于3 mm时对寰枢关节半脱位的诊断有重要意义，但不是诊断本病的唯一依据，结合同时头部各向左右旋转15°摄左右开口斜位片，如寰椎侧块与齿状突的差值始终保持不变，可明确诊断寰枢关节旋转半脱位，除外因投照体位不正所致寰齿间隙不对称改变。

　　2、正常枢椎两上关节面对称，其延长线相交于齿突中轴线上，两侧关节间隙对称，随着寰椎的旋转脱位，寰枢关节面的错动逐渐加大。

　　3、正常时枢椎棘突不偏离中线，当旋转超过正常范围50％时，枢椎棘突偏离中线，提示寰枢关节旋转脱位。

　　(二)颈椎侧位片

　　以寰齿间距ADI为常用，即寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的距离。当成人ADI ≥4 mm时可诊断寰枢椎不稳，≥ mm时应高度怀疑寰枢椎不稳，需结合临床其他检查方法方可确诊。小儿寰枢椎不稳的标准为ADI≥5 mm。

　　(三)颈椎过伸过屈侧位片

　　可以显示ADI异常增大，更好地观察齿状突前间隙的变化，但一般仅适合于无神经损害及无意识障碍病例。

　　张口正位片寰齿侧间隙不对称不能作为诊断依据，必须在寰齿侧间隙两侧差值成人>3 mm、儿童>5 mm时，加照左右双斜15°开口正位片。如寰齿侧间隙差值仍存在，同时寰枢关节面有错动，方可确诊寰枢关节旋转半脱位。

　　(四)CT扫描

　　对寰枢关节半脱位的诊断有一定的优势，可以克服组织结构的前后重叠，使寰枢椎旋转半脱位解剖关系显示很清晰，可以观察到骨性椎管的大小，间接推测脊髓受压的情况。