1、类风湿性关节炎

　　某女，56岁，会计，多关节肿痛6年，加重1月余。患者1989年5月无明显诱因出现双手近端指间关节和掌指关节疼痛、肿胀，未经治疗。发病后3个月，病情逐渐加重，疼痛扩展到双膝关节和双肘关节，活动受限，晨僵约半小时。病后未经系统治疗，自行服药治疗，关节症状时轻时重。近1月来，因受凉后疼痛加重，不能活动，才往我院中医治疗。

　　刻诊：患者双手近指端关节、掌指关节全部疼痛肿胀，关节疼痛处皮肤色黑，局部皮温不高，双手指端发凉，伴双膝关节、肘关节疼痛，活动受限，晨僵1.5小时，全身其他关节无疼痛，面色萎黄，倦怠乏力，畏寒喜暖，无发热、口干、口腔溃疡、红斑、光敏、脱发，睡眠尚可，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

　　查血沉50mm/h，类风湿因子40ku/l，C-反应蛋白180ug/l，血清抗核抗体(C)，双手X线片：骨质疏松，关节间隙变窄，有骨侵蚀，符合类风湿性关节炎改变。诊断：类风湿性关节炎。中医辨证：脾肾双亏，血瘀湿阻。治宜补肾健脾，活血化瘀，佐以祛风利湿，通络止痛。

　　处方：黄芪60g，党参15g，白术10g，苡仁30g，仙灵脾15g，巴戟天10g，枸杞子10g，菟丝子10g，怀牛膝10g，木瓜10g，苍白术各15g，二花15g，公英15g，莪术10g，赤芍10g，当归10g，穿山龙15g，徐长卿15g，泽泻15g，甘草7g，水煎服，7剂。服药后疼痛肿胀明显缓解，已能活动，湿邪渐除，但正虚邪实，谨守补肾健脾，利湿活血，通络止痛之法，予膏方长期服药以除病根。

　　每次以上方10付，加土茯苓200g，松节200 g，桑桂枝各150g，鹿茸和鹿筋各20g(研细后兑入膏中)，水煎3次，兑匀熬汁滤过除渣，用冰糖熬成糊状收膏备用。每次服9g、每日3次，连服6个月。诸症渐除，肿胀消失，活动自如，随访1年无复发。

　　按：类风湿性关节炎属中医痹病、历节、风湿病、顽痹等范畴，属难治之病。本例患者以指端肿胀疼痛，晨僵，关节局部皮肤变黑为特点，黑色之肾虚，故本例应以脾肾亏虚为本，风湿内阻为标，治以补脾益肾与祛风利湿，活血通络并用而获良效。类风湿性关节炎属顽痹之症，我们认为肾虚是病之根本。

　　正如《素问・逆调论》中说：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚 至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”因肾藏精，生髓主骨，为作强之官，肝肾同源，共养筋骨，肾亏则髓不能满，真气衰竭，三气之邪得以深入，内舍于肾。

　　又肾为寒水之径，寒湿之邪深袭入肾，久之郁而化热，湿热之邪痹阻经络，留注关节，筋骨失养，渐至筋挛骨松，关节变形不能屈伸。因此治疗本病的关键是抓住补肾之法，肾气充旺，肾精盈满，自可祛邪外出，筋强骨键，必然关节滑利，寒邪不会流注不去，湿浊瘀血无从由生，何患顽痹缠绵难愈乎?

　　2、退行性骨关节病

　　某男，67岁，退休干部，2005年10月8日就诊。双膝关节肿胀疼痛7年余，7年前不明原因发现双膝疼痛，行走困难，经对症治疗逐渐好转。之后每遇秋冬寒冷季节发作严重，春夏天热时稍我为减轻，劳累后则加重，休息后缓解。

　　现症：患者双膝肿胀疼痛，行走略显跛行，右膝肿胀较甚，左膝稍轻，右膝内侧关节间隙及胫骨髁压痛明显，浮髌试验(+)，挺髌试验(+)，膝关节活动前伸5°，后屈90°，左膝活动活动略受限，x线片见右膝关节髁间嵴增生变尖，胫骨内髁、髌骨下前缘均见增生改变，左膝髌骨上下缘及髁间嵴略有增生，整个骨质显示疏松。

　　舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为双膝骨性关节病，证属气血亏虚，肝肾不足，筋骨失养，脉络痹阻。治宜益气活血，通行经脉，温阳除痹。方用黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪40g，威灵仙15g、山茱萸15g，当归15g，白芍20g，杜仲10g，狗脊20g，穿山甲10g，牛膝15g，细辛6g，川芎10g，全虫6g，生姜10g，大枣6g。水煎服，5剂。

　　服药后疼痛明显减轻，肿胀渐消，活动较前改善，舌脉同前。为巩固疗效，嘱患者长期服药，为减少每天煎药的繁琐，为患者配制膏方进行治疗。处方：黄芪300g，威灵仙150g，山茱萸150g，当归150g，白芍200g，杜仲100g，狗肾200g，穿山甲100g，牛膝150g，细辛60g，川芎100g，全虫60g，乌梢蛇100g，地龙150g，木瓜150g，防己150g，生姜100g，大枣60g。

　　水煎3次，兑匀煎熬浓缩，加入蜂蜜150g，鹿角胶100g，鳖甲胶150g，三七粉100g收膏，每日早晚各服15g。共服药3个月，疼痛消失，行走活动如常人。随访至今无复发。

　　按：黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，专治血痹证，症见肌肤麻木不仁，脉微而涩紧。退行性骨关节病，属中医痹证范畴，系多种因素造成关节软骨的破坏，由于膝关节负荷传导紊乱，关节软骨酶、自由基、细胞因子对关节的作用以及自身免疫反应等， 导致关节软骨的蛋白多糖合成受到抑制及胶源纤维受到破坏，软骨因此丧失其弹性，增加了液压渗透性而使软骨细胞承受的压力增高，分解酶增加，润滑作用下降而使关节软骨表面破坏。

　　中医认为本病主要病机为肝肾不足，气血失和，或感受风寒湿邪，或因跌扑损伤，致使局部气血不畅，脉络痹阻不通，筋骨因此失去了濡养，关节软骨破坏而使关节活动不利。黄芪桂枝五物汤具有益气温经，和营通痹之功效，正中本病之病机，故用之加味治疗本病，确有驾一驭百的作用。

　　方以黄芪、山萸肉、威灵仙益气补元，逐寒除湿为主药;当归、白芍补血，养血又兼和营并能逐痹;桂枝、山甲温经助阳通络，桂枝温经善达肢体、经络、关节，山甲性善走窜，肢体、经络、肌肉、筋骨无处不到，再配牛膝、狗脊、木瓜等引经药直达病所，使气行血运，筋骨得养，血脉通利，则肿得消，瘀血尽去，疼痛消失，而关节通利，轻松灵活，行走如常。本病贵在坚持用药，辨证准确，方合病机，定会获佳效。

　　为患者配制成膏方不仅有利于长期服药，而且减轻了患者长期煎药之麻烦，又能节省中药资源，一举三得，值得推广应用。