起源于子宫内膜腺体的恶性肿瘤，又称子宫体癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，在我国子宫内膜癌远低于子宫颈癌，但在一些西方发达国家，本病高于子宫颈癌，位于妇科恶性肿瘤的首位。高发年龄为58~61岁，约占女性癌症总数的7%，占生殖道恶性肿瘤20%~30%，近年发病率有上升趋势，与宫颈癌比较，已趋于接近甚至超过。与长期持续的雌激素刺激 ，肥胖，高血压，糖尿病，不孕或不育及绝经等体质因素及遗传因素有关。内蒙古民族大学附属第二医院血液肿瘤科曲洪澜

子宫内膜癌早期症状有哪些？
　　1.症状 极早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。

　　(1)阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。

　　(2)阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。

　　(3)下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛，晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。

　　2.体征 早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。

　　根据以上症状，再进行辅助检查，是否为子宫内膜癌多可确诊。因此妇女应随时注意自己月经的变化，注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状，及早到医院检查。

治疗

　　治疗的主要方法有手术(包括手术分期)、放射治疗(腔内，腔外放射)、化学抗癌药物及激素治疗。

子宫内膜癌诊断时多为早期病变局限于子宫体，可用全子宫切除和双附件切除术，因而以往均认为其5年存活率高，是相对“好”的癌肿，但若仔细地对内膜癌患者存活资料行全面评估，可发现即使病变局限于子宫的患者其治疗的结局常有较大的差异。20世纪90年代由于手术病理分期的实施，准确分期，术后治疗选择更为合适。1996～1998年对7496例子宫内膜癌5年总生存率为77.6%，较以往(20世纪60～80年代)63%～69%有显著提高。手术病理分期Ⅰ期5年生存率已为88%，而临床Ⅰ期为76%。目前总的治疗原则是早期以手术治疗为主，按分期及高危因素选择最适宜的辅助治疗(或仅手术治疗即可)。晚期患者则以综合治疗为主，根据病变部位及全身状况(年龄，有无内科合并症等)选择手术缩瘤、术后再辅以放射、化疗，或以放射治疗为主辅以化疗及激素治疗。近10年来，随着临床研究的进展，手术(术式)选择、术后放射治疗的选择等均进一步规范。

 
　　1.手术治疗

　　(1)手术目的及术式选择：手术目的有两方面，一是进行手术-病理分期(surgical pathologic staging)，探查确定病变的真实范围及确定预后相关的重要因素，其二是切除癌变子宫及其他有可能存在转移病灶(包括附件，腹膜后淋巴结等)。子宫内膜癌临床分期的不准确性是选择适宜治疗的障碍，也是过去多年来导致过治或治疗不足的主要原因。大宗系统的对临床Ⅰ，Ⅱ期内膜癌手术-病理分期研究资料已表明临床早期内膜癌存在较高的盆腔及腹主动脉淋巴结转移。前瞻性手术分期的研究表明淋巴转移率随肌层浸润深度，组织分化程度和宫颈或峡部受累而增高。癌瘤的分级、肌层受浸的深度和预后有显著的相关性。临床分期对淋巴结转移、肌层的浸润深度、腹腔内播散、附件转移、腹腔细胞学检查等均不可能作出评估。在癌肿组织学分级上，子宫切除后的标本与诊刮标本有高达20%～26%误差，宫颈管活检的假阳性率可为30%～34%(Sevin，1996;曲玉清，2002)。大量临床研究已表明临床I期内膜癌中有25%已有子宫外的病变存在。临床Ⅰ期分期总误差为12%～22%(表10)，而Ⅱ期可高达60%～75%(彭芝兰等，1997;Diasia，2002)，即临床Ⅱ期患者中有60%～75%实际为Ⅰ期或Ⅲ期病变。子宫内膜癌中约75%的患者临床分期为Ⅰ期，因此首选手术进行分期，了解癌变真实的播散范围，确定有无影响预后的危险因素，对患者术后辅助治疗的选择具有重要意义。手术病理分期所积累的病理资料，亦有助于对癌瘤生物学行为的研究，有助于发现宫外病变，增加处理依据，在同一期别上比较治疗效果。

　　近年来大量病例分析临床Ⅰ期与手术病理分期误差率为25%(Disaia，2002)。

　　(2)术式选择依据：

　　①术前临床分期包括妇科检查、分段诊刮病理检查结果、影像学检查及其他辅助检查。

　　②术中探查发现：包括腹腔冲洗液细胞学检查、可疑病变部位活检及冰冻切片(frozen section)检查、剖视子宫肉眼检查癌灶大小、部位、肌层浸润深度、宫颈管有无受累及冰冻切片检查结果。

　　③患者年龄，全身健康状况及有无内科合并症，综合考虑决定手术范围。

　　(3)各期手术治疗：

　　①临床Ⅰ期：临床Ⅰ期子宫内膜癌的手术治疗：适宜的手术方式为经腹筋膜外子宫全切、双侧输卵管及卵巢切除术(extrafacial hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy，TAH/BSO)及选择性的盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术或腹主动脉旁淋巴结取样术(selected pelvic andparaaortic lymphadenectomy or sampling)。

　　有关腹膜后淋巴结切除术或腹膜后淋巴结取样术的问题，按1988年FIGO手术病理分期要求，若患者全身情况许可(无严重内科合并症如高血压、糖尿病、心血管疾患、过度肥胖及高龄等因素)应争取做腹膜后淋巴结切除或取样术，因临床Ⅰ期中多数腹膜后转移为组织学转移(即镜下转移)，以淋巴切除术为佳。鉴于低危组ⅠA、B G1患者淋巴转移率低(盆腔淋巴结转移率50%肌层受累者。

　　肉眼(大体)疑有盆腔淋巴结、附件、腹主动脉旁可疑转移者。

　　癌肿累及宫腔50%以上或血清CAl25值有显著升高者。切除或取样腹主动脉旁淋巴结有困难者，又有术后盆腔放射治疗禁忌者应作盆腔淋巴结切除。

　　腹膜后淋巴结切除的范围：

　　盆腔淋巴结切除术：切开盆壁腹腔进入腹膜后间隙，对于沿血管增大的任何淋巴结均应切除、并作组织学检查;若无增大的淋巴结则应从髂总动脉下段，髂外内动脉至腹股沟整块组织切除，清除闭孔神经上方在闭孔窝中的全部组织，术后应于双侧闭孔窝处放置负压引流以免发生淋巴囊肿。

　　腹主动脉旁淋巴结切除或淋巴结取样范围：上界应在十二指肠第2、3部跨腹膜后大血管处，下界为腹主动脉分支处，包括右侧，前，左侧，骶前组，共15～20个淋巴结。原则上应作系统切除或多区取样，若有明显增大可疑转移淋巴结可选择性切除(sampling)送检，若切除或取样困难可作细针穿刺活检(FNA)明确有癌瘤转移的诊断即可。

　　腹腔镜手术进行分期及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双侧附件切除术(laparoscopic staging and conjunction with laparoscopic-assistand vaginal hysterectomy and adnexetomy)选择性地应用于子宫内膜癌Ⅰ期低危患者之治疗近年来国内外已有较多报道，有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，但术者应有熟练之手术技巧，必要时应能及时开腹手术(Malur，2001;FIG0，2001，2003)。

　　鉴于子宫内膜浆液性乳突状癌(UPSC)恶性程度高、早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点，其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同。除分期探查、切除子宫及双附件以及腹膜后淋巴结外，亦应切除大网膜及阑尾(FIGO 2001，2003)。　　

　　②临床Ⅱ期：由于Ⅱ期子宫内膜癌变已累及子宫颈，可直接或经淋巴蔓延，播散途径与子宫颈癌相同。多选用经腹广泛性子宫及双附件切除术、盆腔淋巴及腹主动脉旁淋巴结切除或淋巴结取样(radical hysterectomy，bilateral sappingo-oophorectomy，pelvic and para aortic lymphyadenctomy)。术式多选用Wertheim式。盆腹腔冲洗液细胞学检查，全面探查对可疑病变部位取样作冰冻切片检查，术中剖视切除之子宫、附件，经手术及病理检查确定有无子宫外的病变存在;癌组织可送作雌、孕激素受体检测等为术后选用辅助治疗的依据。对高龄、过度肥胖、有严重内科合并症Ⅱ期患者，或宫颈癌肿过大者，可采用放射与手术联合治疗。可先放射治疗后再作筋膜外子宫全切除术及双附件切除及淋巴结取样，有缩小手术范围、减少术中危险及术后并发症的优点。此类先放射后手术患者应按1971年临床分期。鉴于临床Ⅱ期(分段诊刮行分期)误差大，部分学者已提出以筋膜外子宫全切除及双附件切除及淋巴切除术为好，术后若确诊为Ⅱ期可补充放疗(Disia，2002)。

　　③临床Ⅲ期及Ⅳ期：属晚期癌，治疗应为综合治疗，首选手术的目的是明确分期及缩瘤，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，要求达到镜下水平。晚期子宫内膜癌的诊断常是在手术探查时确定，若能完成手术治疗做到尽可能缩瘤，可为术后选用其他辅助治疗创造条件提高疗效。与卵巢癌相比，子宫内膜癌对化学抗癌药物不够敏感，故手术缩瘤对患者来说是更为重要。术中尽可能切除癌肿，切除大网膜、增大的淋巴结、子宫及双附件，术后辅以放射、化疗、激素等综合疗法，可延长患者生存时间。

　　Ⅲ期：阴道旁受累者应选择盆腔放射治疗，完成治疗后若有可能手术者应做手术探查，若有盆腔转移则应术后扩大照射或全身化疗。若为“附件包块”之临床Ⅲ期应首先手术，明确附件包块的性质，行手术-病例分期，对多数病例可完成肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)。某些病例卵巢包块并非宫内膜癌转移至卵巢，而是原发性卵巢癌，经手术切除，组织学标本方证实明确诊断。

　　Ⅳ期：有盆腔外转移证据之患者应选用全身化疗或激素治疗，局部放射治疗，特别对脑、骨转移疗效好，盆腔放射治疗可能有助于控制复发及局部癌灶所引起之并发症，如流血等。

　　对晚期患者不主张作广泛性子宫切除术，因其可能影响晚期子宫内膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主张对Ⅳ期患者尽可能行肿瘤细胞减灭术，并认为若缩瘤后残留癌灶2cm者，虽经术后放疗，但全部在2年内死亡。认为有可能先手术缩瘤满意者，术后放疗可提高晚期患者生存率。

　　B.方法及剂量：术后全盆腔照射：剂量为40～50Gy，每周2次，4～6周完成，每次180～200cGy，用于盆腔淋巴结受累或附件有转移患者。

　　腹主动脉旁扩大区照射：剂量30～40Gy，每周2次，3～4周内完成。照射前应行肾扫描，定肾位，并行保护，若术前已行体外照射者应减少术后照射剂量。

　　术后腔内照射：适用于手术范围不够，如阴道切除长度不足，有癌瘤残存或疑有残存者，剂量20Gy可于术后2周开始，2～3周内完成。

　　术后腹腔内放射治疗(intraperitoneal radiation)为应用放射性核素P32(radioactive phosphorous)的纯β射线作用于腹腔表面2mm深，每次剂量为15～20mci p32，加入500～1000ml生理盐水中注入腹腔。

　　综上所述，放射治疗为子宫内膜癌重要的治疗方法之一，特别是手术与放疗的联合应用，对减少复发，提高5年生存率具有重要的作用。

　　4.化疗 子宫内膜癌诊断时大约70%～75%是临床Ⅰ期，可选用手术治疗。对有高危因素的Ⅰ期及复发或晚期子宫内膜癌，除手术治疗外，放射治疗对控制局部复发效果较好，大剂量孕激素治疗对激素受体阳性者也有一定的效果。因此近年来不少作者对子宫内膜癌的细胞毒药物化学治疗进行了研究，尽管有不同的结果，但大多数学者的报告的结果显示，化疗对具有高危因素子宫内膜癌的盆腔外复发可能有一定的预防作用，复发及晚期癌对化疗有一定的客观反应率。现在一般认为子宫内膜癌化疗的适应证包括(Pustilnik，2000)：①有高危因素的Ⅰ期子宫内膜癌，如肿瘤侵犯深肌层、低分化肿瘤、淋巴管瘤栓、恶性程度高的病理组织类型如浆液性乳头状癌和透明细胞腺癌;②肿瘤累及宫颈或子宫下段;③子宫外转移如肿瘤侵犯附件、腹膜、大网膜或腹膜后淋巴结等;④子宫内膜癌复发。
 

　　子宫内膜癌的化疗最早开始于20世纪60年代。早期的研究主要是单一药物化疗。目前发现氟尿嘧啶、长春新碱、甲氨蝶呤、依托泊苷(足叶乙甙)等单一化疗药物对子宫内膜癌有一定的缓解率。比较多的资料表明顺铂(或卡铂)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、异环磷酰胺及紫杉醇(泰素)等对子宫内膜癌有肯定疗效。一般说来，有效的单一药物化疗有效率在20%～40%，而有效时间(response duration)较短，一般只有4～8个月。关于单一药物治疗子宫内膜癌的研究报告见表11。

　　从上表可看到，子宫内膜癌单一药物化疗在20世纪80年代及90年代初期研究较多，近年研究已趋减少。上述研究的对象基本上都是晚期或复发的有可测量病灶的患者，但患者的具体情况并不完全一致，例如有的曾做过放射治疗或激素治疗，有的则没有，因此不同作者报道的不同化疗方案及疗效并不具有可比性。

　　总的来说单一药物化疗虽有一定效果，但疗效不满意。多年来，许多作者在联合化疗方面进行了一些探索，发现联合化疗的有效率可达40%～60%，目前单一用药已被联合化疗所取代。

　　在子宫内膜癌，最常用的联合化疗是顺铂加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是顺铂加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加环磷酰胺(PAC方案)，具体方案如下：

　　　　有学者对PAC方案或PA方案治疗具有高危因素子宫内膜癌患者中的应用效果进行了研究。Burke(1994)等于1985～1992年间，对具有高危因素的子宫内膜癌62例患者手术后给予PAC方案化疗，共6个疗程，平均随访37个月。结果显示尽管化疗不能预防远处转移，但可提高患者的生存率，无宫外扩散者3年存活率可达82%，有宫外扩散者3年存活率为46%。Tsunoda等对161例手术后具有高危因素的子宫内膜癌患者，术后给予PAC方案化疗，未用放疗，甚至获得了较术后放疗更好的存活率。OBrien(1994)对26例具有高危因素的子宫内膜癌患者术后给予PAC方案化疗，4个疗程后给予盆腔外照射，随访46个月，结果4年存活率为58%。Smith(1994)等于1984～1992年间对39例具有高危因素的子宫内膜癌，术后给予PAC方案化疗，共6个疗程。然后再给予外照射，平均随访27.3个月，结果非浆液性乳突状癌的2年无瘤生存率72.5%，而浆液性乳头状癌的2年生存率是22.5%。Price(1993)等应用PAC方案治疗了19例子宫内膜浆乳癌患者，在手术基本切净的基础上，紫杉醇联合铂类或其他药物在卵巢癌化疗中取得了较好的疗效，近年来也用于子宫内膜癌的化疗。Price(1997)用紫杉醇(泰素)和卡铂对20例晚期、复发或组织学上高危的子宫内膜病人进行联合化疗，具体方案如下：

　　在其治疗的20例患者中，8例有可测量的病灶，其中5例肿瘤明显缩小，有效率为63%。作者认为该方案对子宫内膜癌有效，而且其副反应可以接受。

　　Dimopoulos(2000)用紫杉醇(泰素)和顺铂联合对24例转移或复发的子宫内膜癌进行化疗，化疗方案如下：　　

　　在其治疗的24例患者中，最多化疗6个疗程，结果7例完全缓解，9例部分缓解，缓解率达67%，平均缓解时间7个月。但该方案有44%的患者出现神经毒性，22%出现3～4度的粒细胞减少。

　　其他作者也提出了一些联合化疗方案，并认为有较好的疗效。Bafaloukos(1999)用卡铂、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羟孕酮(JMF-M方案)治疗了23例晚期或复发子宫内膜癌患者，JMF-M方案的具体用法为：卡铂300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu )500mg/m2均第一天给药，每3周重复，同时服用醋酸甲羟孕酮300mg，1次/d。结果有17例缓解，缓解率达到74%，缓解时间超过10个月。

　　患者对该方案的耐受性良好。

　　Lissoni(1997)用紫杉醇(泰素)联合表柔比星和顺铂治疗了30例以前未接受过放疗或化疗的年龄不超过75岁的晚期或复发性子宫内膜癌患者，结果总的临床和病理缓解率分别为73%和35%，认为此方案可以作为一线化疗方案进一步研究。具体用法为：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，顺铂50mg/m2，每3周重复。

　　Pierga(1996)等报道了应用依托泊苷(足叶乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及顺铂(DDP)联合化疗，治疗晚期的子宫内膜癌，共49例。化疗方案如下：　

　　3～6个疗程后评价疗效，平均缓解率为41%，其中14.3%为完全缓解，平均存活14个月，有反应者的存活期是20个月，有3例于治疗后5年仍存活。3～4级的副反应是：白细胞减少