ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）最常见和最严重的并发症之一，在前瞻性非选择性病例的试验中，PEP的发生率多在2-7%，高危患者PEP的发生率可达30~50%。Andriulli等调查了1977-2006年中16855病例，结果PEP发生585例，发生率为 3.47％。虽然大部分PEP属于轻型，但10%发展为重症胰腺炎的患者延长住院时间、增加医疗费用，甚至危及生命。本文就胰管支架置入预防PEP的最新研究进展作综述，旨在提高新技术的运用能力。乌海市人民医院介入血管外科潘小平

1胰管支架置入术能否降低PEP的发生率和严重程度

       ERCP术后发生胰腺炎的机制尚未完全明确，Tarnasky[2]的早期研究发现具有开放的副乳头患者，当主乳头阻塞时有替代的引流通道时，PEP的发生率较一般患者低，提示改善胰管的引流可减低PEP的发生率。他认为ERCP术后发生胰腺炎最重要的病理生理是胰腺引流不畅。大多数学者也公认乳头插管所致的Oddi括约肌痉挛和乳头水肿引起胰液引流受阻是PEP发生的主要原因。理论上讲，胰管支架可使得胰液引流通畅，减少酶和底物的反应。大量研究也证实胰管支架对ERCP术后胰腺炎有预防作用，尤其是对于具有高危因素的患者[3]。

        Freeman等[4]研究发现，虽然括约肌切开术后胰腺炎的发生率高于诊断性ERCP，但重度PEP的发生率却明显下降，提示通过括约肌切开术降低胰管内压力可减轻PEP的严重程度。胰管支架置入术可预防由ERCP操作引起的乳头水肿或括约肌痉挛所致的胰管的引流障碍，因此可能是预防PEP的有效方法。

        潘涛[5]等收集全世界2004年4月前关于胰管支架置入术预防PEP的临床随机对照试验，结果有6[2-3,6-9]篇包括468例PEP高危患者被纳入系统评价。Meta分析结果显示，胰管支架置入术可降低PEP高危患者PEP的发生率[95%CI (0.19，0.52)；P<0.00001；NNT=6]及重度PEP的发生率[95%CI (0.04，0.47)；P=0.002；NNT=24]。NNT=6，意味着给6例发生PEP的高危患者行胰管支架置入术，可预防1例PEP的发生。NNT=24，意味着给24例发生PEP的高危患者行胰管支架置入术，可预防1例重度PEP的发生。Singh[10]前瞻性研究中，通过Meta分析确定预防性临时支架置入胰胆管开口降低患者发展PEP的危险，实验涉及481名患者，其中有55例（11.4％）患者ERCP术后发展成胰腺炎：没有置入支架与置入支架的病人相比较超过3倍[15.5％比5.8％; 95％CI(1.6，6.4)]。通过治疗分析显示，10名患者[ 95％CI(6,18)]可望受益于胰胆管支架置入术。Andriulli [11]通过6个对照研究组Meta分析，评价ERCP检查中胰腺支架预防胰腺炎的疗效。支架组与对照组相比风险明显降低：0.4495％CI(0.24，0.81)]。

2胰管支架置入术预防PEP的临床应用

        2 .1目前已有多个研究结果表明：对术前疑有或有乳头括约肌功能紊乱的患者（SOD）临时放置胰管支架预防PEP有明确的效果[2,12]。SOD患者中约有75%存在胰管括约肌基础压力增高，在施行胆管括约肌切开术时，由于胰管括约肌未被完全切开而导致暂时性水肿，使原来基础上的胰管括约肌压力进一步升高，导致胰液引流不畅而发生胰腺炎。Fogel[13]认为对此类患者单独行胆管括约肌切开术具有很高的胰腺炎发生率，而采用胰管支架，并行胰胆管括约肌联合切开术，可有效地降低胰腺炎的发生率。Saad[14]等回顾性研究了403例怀疑SOD的患者，其测压结果正常（SOM）；在行ERCP时对169例患者放置胰管支架，234例患者未放置胰管支架。结果胰腺炎发生率分别为2.4 ％和9.0 ％[P = 0.006，95％CI(1.4，12.0)]，得出胰管支架置入降低怀疑SOD但SOM正常的患者胰腺炎发生率的结论。

        2.2 Madácsy[15]在ERCP术后出现胰腺炎早期症状时，紧急应用小口径胰管支架（4-5F，4cm，Geenen支架）进行治疗，结果胰腺支架置入24h内，胰液引流通畅，腹部疼痛迅速减少。血清淀粉酶水平成倍下降， 所有病人72小时内恢复正常，没有胰腺坏死或任何其他后期并发症。几天后胰腺支架安全取出。

3胰管支架选择

        胰管支架置入术可以降低ERCP术后胰腺炎的发生率。但由于胰管狭小、曲折而容易使导丝或支架置入失败，大大地提高了胰腺炎的发生率。Freeman[16] 报道了一种改良的支架置入技术，以解决由于胰管解剖原因造成支架置入的技术困难。这种改良技术采用短小支架(2-3cm，3-5F)，以尖端为0.018英寸镍钛合金的导丝引导，支架远端越过胰管括约肌1-2cm，可明显提高困难插管的胰管支架置入成功率，从而避免了因支架置入失败造成的风险。Rashdan[17] 回顾性地研究了2283例患者共完成2447次ERCP，其中有479名患者接受胰管支架置入术预防术后胰腺炎。结果置入3F，4F，5F和6F支架的患者发生胰腺炎率为7.5％，10.6％，9.8％，14.6％，3F与4F，5F，6F比较：P=0.047。自发性支架脱落分别为86％，73％，67％和65％，3F与4F，5F，6F比较：P<0.0001。认为3-4F胰管支架与传统使用的5-6F的胰管支架相比，对于预防ERCP术后胰腺炎更为有效。

4 胰管支架置入相关风险

        虽然胰管支架置入术预防PEP的效果肯定，但此项技术操作存在一定的难度，而且术后需再次行内镜操作取出支架，可能增加组织损伤的机会。在前瞻性研究中胰管支架置入术的失败率一般为5%~10%[2-3,6-9]。在Andriulli[11]的研究中非胰腺的并发症有4.2％，其中包括早期支架移位（1.4％），穿孔（0.4％），出血（1.4％）和感染（1.0％）。基于胰管支架置入术的高风险，几乎所有学者都提出了谨慎对待这项新技术。Freeman等[18]提出如何正确使用胰腺支架预防PEP需要作进一步研究。

5其他

        Fazel[3]分析报道了PEP患者的平均住院时间，显示采取胰管支架置入术预防PEP的患者可降低住院天数。Das[19]等对ERCP患者进行了医疗成本效益分析，结果是胰管支架置入术预防PEP高危病人胰腺炎发生是最具有经济效益的方法。可以认定此项新技术的临床应用会有非常广泛的前景。

        综上所述，胰管支架置入术可降低ERCP术后胰腺炎高危患者PEP和重度PEP的发生率，是预防ERCP术后胰腺炎的有效方法。但，其风险不可回避，相关经验有限。今后有必要进一步开展大样本、高质量的临床随机对照试验，为探讨此技术预防效果及安全性提供更可靠的证据。