第1章 胃癌外科治疗的历史概况与争议的问题 青海大学附属医院肿瘤外科燕速

提起胃癌手术的历史，人们一定不会忘记两位外科医生的名字。一位是奥地利医生 Billroth，他于1881年1月29日在维也纳为一位患有胃癌合并幽门梗阻的43岁妇女在没有静脉输液的情况下，仅用90分钟就切除了肿瘤，做了胃十二指肠吻合手术。病人术后恢复顺利，正常饮食，同年5月24日患者死于胃癌复发。虽然仅生存了4个月，但这位奥地利医生开创了用手术治疗胃癌且获得成功的先河。为了纪念他，人们把他创建的胃十二指肠直接吻合法称为 Billroth Ⅰ式吻合。后来又改进的闭锁十二指肠、胃肠吻合称为Billroth Ⅱ式吻合。另一位医生是瑞士的Schlater，他于1897年施行的首例全胃切除手术获得成功，在胃大部切除术的基础上，开创了用全胃切除治疗胃癌的先例。值得提出的还有几位为胃癌治疗有较大贡献的病理学家，一位是德国的Borrmann，他在1923年提出胃癌大体分型，按其恶性程度分为4型，一直沿用至今，成为外科医生制定手术方案、判定预后的一个重要依据。我国学者张荫昌于1964 年提出的胃癌浸润生长方式分型，即团块状生长、巢状生长、弥漫性生长，与1977年美籍华人 Ming提出的两种生长方式基本上确立了在胃癌诸多影响预后的病理因素中，浸润方式是十分重要的。还有我国学者陈峻青从20世纪80年代开始研究胃癌生物学行为的临床应用，将上述病理学研究的结果应用于临床，完善和改变了传统治疗观念，构建了胃癌现代治疗理论与治疗方案。

虽然在胃癌外科治疗历史上，许多学者在Billroth前后做出了较大的贡献，但是胃癌的外科治疗经过是十分曲折的。在Billroth年代，胃癌术后的直接死亡率非常高，根据Hehere统计，1881―1887年为63.4%，1888―1894年为42.8%，1910―1920年为30%～50%，1932 年先后降至10%左右，手术切除率为45%，5年存活率为15%。从以上数据看出，胃癌的手术治疗是切除率低、存活率低、手术死亡率高、风险性很大的手术。手术操作很难得以推广，故到1940年以前，基本上处于Billroth年代胃大部切除水平。

二次世界大战期间，对大批伤员的治疗，促进了输血、补液、抗感染、止痛等技术的开发与应用，使手术的安全性得以保证，手术切除范围逐渐扩大，带来外科发展的一次飞跃。同时， X线胃造影技术应用于临床，特别是20世纪50年代由Shirakabc等完善了胃双对比造影技术，明显提高了胃癌的诊断水平;1958年Hirschowitz开始使用曲式的光导纤维胃镜，开展胃内照相、活检和脱落细胞学检查，不仅提高了对进展期胃癌的诊断技术，而且成为早期胃癌的最重要诊断技术，从此有了早期胃癌的定义。由于胃癌诊断技术的提高和手术安全性不再成为外科发展瓶颈后，从20世纪40年代末到70年代中期，胃癌的手术治疗进入一个兴旺时期，全胃切除、联合脏器切除逐渐增多，然而带来的结果是并发症、手术死亡率增加。远期存活率能否提高呢? 1969年，Gilbertsen回顾总结了1983例胃癌的治疗结果，扩大手术使胃癌术后5年存活率由18%下降到9%。从此，在世界范围内对胃癌扩大手术持否定态度。从20世纪60年代后期开始胃癌的外科治疗又回到了胃大部切除术加大网膜切除的阶段。

日本是世界胃癌发病之冠，不仅发病率高，而且一直引导着世界胃癌研究的方向。1962年，日本胃癌研究会出版了《胃癌处理规约》，到1999年已改版了13次，规定了胃癌诊断、手术、病理、化疗、放疗等治疗控制标准，开展了胃癌标准根治术和扩大根治术。1979年，向世界公布了他们的研究成果，尽管尚有人持异议，但D2、D3手术的良好疗效和系统研究工作，对世界的胃癌研究产生了巨大影响，日本的《胃癌处理规约》 已被世界多数国家所认同和推广。

我国的胃癌外科治疗始于20世纪50年代，因受诊断方法的限制，大部分是晚期病人，手术切除率低、切除范围小，多为远侧胃大部切除及胃附近淋巴结清除，仅少数医院开展了全胃切除及联合脏器切除。20世纪60年代以后开始从病理学研究淋巴结转移的规律，手术范围进一步扩大，全胃及联合脏器切除在一些大医院普遍开展。1978年，召开了全国第一次胃癌学术会议，制定了我国胃癌的诊治规范。20世纪80年代初，引进了日本的胃癌D2、D3手术，并在全国推广应用，提高了我国的胃癌治疗水平，胃癌根治术后的5年存活率达40%。中国医科大学从事胃癌的临床与基础相结合专项研究45年，根治术后5年存活率为63.7%，接近世界先进水平。

随着胃癌研究的深入，在胃癌手术治疗方面的某些观点及技术争论越来越大，并成为胃癌外科治疗的几个焦点问题。

(1)关于胃切除范围的争议：胃切断端的癌残留率为7.6%～16%，对不同部位的胃癌胃切除范围如何确定，一直存在争论。但根据胃癌病期、大体类型、浸润生长方式来确定胃切除范围，已为大量的临床研究结果所证实，在有关章节将介绍这些问题。

(2)关于淋巴结清扫范围的争议： 日本学者提出的胃癌淋巴结扩大清扫术，引起了世界各国学者广泛关注和争议。以美、英、荷兰等国为主的学者基本持否定态度，认为此类手术不能提高存活率，反而增加了并发症和术后死亡率。如何确定淋巴结的清扫范围，目前尚无定论。作者认为，应根据手术方案设计的缩小根治、标准根治、扩大根治的手术种类决定。本书主要介绍以D2为中心的淋巴结清扫术。

(3)关于胃癌的微创手术(EMR手术、腹腔镜手术)及缩小手术的争议：此类手术的适应证是什么?怎样防止癌残留?一直被传统的外科治疗所怀疑，目前仍无定论。

(4)关于联合脏器切除手术的争议： 为了清扫No.10、No.11淋巴结是否应联合脾、胰体尾切除?保胰切脾手术如何选择?联合胰头十二指肠切除术、Appleby等扩大手术能否取得预期效果?一直被人们怀疑和关注，本书以较大篇幅介绍这些术式。

(5)全胃切除后的消化道重建，近百年来已有70余种，但没有一种被人们所公认，本章介绍了这方面内容，并加上了作者的评语。

(6)胃癌亚临床转移的预测与阻断治疗： 胃癌的亚临床转移主要包括腹膜播种、血道及淋巴道转移，目前尚无一种可供预测的方法问世。关于杀灭腹腔内脱落癌细胞的方法，正在试验阶段，仍存在争议。我国自主研制的5-FU缓释剂术中应用，可望寄托人们的期待。

(7)关于胃癌TNM分期争议： 关于胃癌TNM分期方法，UICC、AJCC、JCC一直存在争论，经过长期的讨论和不断完善，于1988年公布TNM分期，供各国使用。1997年又进行了修改，规定每例胃癌必须检出15个淋巴结，在执行中仍存在争议和问题。

(8)胃癌新辅助化疗： 目前国内外正在开展胃肠癌的新辅助化疗，长期疗效尚待进一步临床观察确认。

上述的争议问题成为胃癌外科治疗领域的主要发展趋势，其解决的办法有：

(1)开展大规模临床协作。胃癌仍是我国最常见的肿瘤之一，统一标准、多中心合作，运用循证医学的理论、采用RCT方法，通过大宗病例较长时间观察，对某些争议问题一定会做出结论。

(2)临床与基础研究相结合，多学科协作。将基础研究的成果尽快应用于临床，将胃癌的病理生物学行为深入到分子生物学领域，开展胃癌的分子诊断、分子切缘及基因治疗等新技术。

(3)开发以新设备为载体的新技术，改变传统的治疗模式，在微创手术、杀灭腹腔内脱落癌细胞、围手术期综合治疗、介入治疗等方面有所发现、有所创新，使某些破坏性手术被某些技术所代替。在当今科学技术发展日新月异的时代，过去的梦想将变为现实。