天津医科大学第二医院眼科  张虹

摘要  眼眶横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的眼眶恶性肿瘤，发病年龄早，病情发展迅速，治疗困难，预后不佳。肿瘤多发生于10岁前，男性多见。肿瘤起源于中胚叶多潜能干细胞，组织学上将横纹肌肉瘤分为胚胎型、腺泡型和多形性。最主要的临床表现是单侧快速发展的眼球突出，眼睑及结膜充血水肿，眶周扪及硬性肿物，晚期睑裂闭合不全，暴露性角膜炎。B型超声显示眶内不规则形占位病变，边界清楚，内回声低或中等，分布不均，CDI显示肿瘤内部具有丰富的彩色血流信号，呈动脉频谱。CT显示肌肉圆锥外不规则形占位病变，边界清楚，均质，如肿瘤内坏死或出血，可见低密度区，邻近肿瘤眶壁骨破坏，肿瘤可向副鼻窦、颞凹或颅内蔓延。MRI显示T1WI为中信号，T2WI为高信号，显示颅内蔓延具有优势。需鉴别的疾病包括骨膜下出血、眼眶蜂窝织炎、皮样囊肿、血管性肿瘤、血管畸形、组织细胞增生症、白血病、淋巴瘤及转移至眼眶的神经母细胞瘤等。目前的治疗原则为保存视力，预防并发症，治疗方法为肿瘤切除后辅以放射治疗和化学治疗。眼眶横纹肌肉瘤总体5年生存率达90%以上。天津医科大学中新生态城医院眼科张虹

关键词  横纹肌肉瘤  眼眶  鉴别诊断

儿童眼眶软组织肿瘤与成年人不同，其组织学和影像学均有特点。大多数肿瘤来源于中胚叶，其中最常见的恶性肿瘤是横纹肌肉瘤，该病多发生于年幼儿童，发生发展迅速，预后不佳。血管性疾病，包括血管性肿瘤和发育性血管畸形也可发生于眼眶，其中婴儿型血管瘤是发生于婴儿时期的真性肿瘤，供血丰富。静脉、淋巴管畸形或淋巴管瘤好发年龄与横纹肌肉瘤相同。婴儿或青少年纤维组织增生症是一种少见的、具有侵袭性的组织细胞疾病，表现为眼眶骨破坏。这些疾病与横纹肌肉瘤相同，临床均表现为眼球突出，但治疗和预后具有很大不同，因此需借助影像学检查进行鉴别，以利于疾病的诊断和治疗。

横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的中胚叶肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的5%【1,2】，也是儿童时期最常见的眼眶恶性肿瘤，它与儿童时期最常见的眼内恶性肿瘤视网膜母细胞瘤之比约为1:10【3-5】。约1/3以上的横纹肌肉瘤起源于头颈部，原发于眼眶者约占头颈部横纹肌肉瘤的25%~30%，所有横纹肌肉瘤的10%【6-8】。邻近部位的横纹肌肉瘤也可局部蔓延至眼眶，如鼻咽部、翼腭窝、颞下窝或副鼻窦，也可由远处部位转移至眼眶【7】。累及眼眶的横纹肌肉瘤最常见的组织学类型为胚胎型。

以往观点是横纹肌肉瘤起源于骨骼肌，如眼眶内眼外肌，但目前普遍认为横纹肌肉瘤起源于能够分化为骨骼肌的中胚叶多潜能干细胞。这种观点解释了为什么原发性横纹肌肉瘤可以发生在不存在骨骼肌的部位，如鼻咽部、副鼻窦以及胆管【4,8】。

一、发病及临床特征

原发性眼眶横纹肌肉瘤最常发生于10岁之前，平均发病年龄6~8岁【3,4,6】，但可发生于任何年龄，从婴儿至68岁均可发病【3】，比较少见的腺泡型横纹肌肉瘤一般发生在较大的儿童或青少年【4】，男性多见，男女之比约为5:3【9】。

横纹肌肉瘤成侵袭性生长，生长迅速，主要临床表现是快速进展的眼球突出和眼球移位，此外还包括结膜及眼睑肿胀、充血，睑裂闭合不全，外观与眼眶蜂窝织炎相似。

横纹肌肉瘤几乎全部为单侧发病，Sohaib et al曾报道1例单侧眼眶多发肿瘤。大多数肿瘤发生于肌肉圆锥外或同时累及肌肉圆锥内外，最典型的位置是眼眶内上象限或眼眶上部，约33%~53% 胚胎型横纹肌肉瘤发生于这些部位，腺泡型横纹肌肉瘤最常累及眶下部【10】。

二、病理学特征

横纹肌肉瘤质软，鱼肉状，切面呈浅灰色、粉色或黄色，因肿瘤具有丰富的细胞基质，呈粘液样外观，较小的肿瘤边界清楚，大肿瘤边界不规则，是由于肿瘤的假性囊膜受侵犯。肿瘤内可有出血或囊性变【4,6】。

组织学上横纹肌肉瘤分为胚胎型、腺泡型和多形性，但许多肿瘤可同时包括两个亚型。大多数眼眶横纹肌肉瘤为胚胎型，且常见于年幼儿童。腺泡型在眼眶比较少见，多形性在儿童比较少见，而且位于眼眶者更为少见【11】。

胚胎型横纹肌肉瘤是由细长的或纺锤形不同分化程度的肿瘤细胞组成，内含丰富的嗜酸性细胞质，中央细胞核浓染，细胞排列成交叉状或人字形束状。富有锥形细胞质的双极细胞比较多见，而呈蝌蚪状具有嗜酸性细胞质的长形细胞比较少见。约60%肿瘤应用三色染色或磷钨酸苏木精染色，细胞质内可见交叉条纹。这些条纹是由成束的肌动蛋白和肌球蛋白丝构成，提示骨骼肌分化的特异性诊断。周围的基质疏松且呈粘液状。

比较少见的腺泡型特征为菲薄的纤维血管隔将肿瘤分为圆形或卵圆形间隙，肿瘤细胞较大，圆形或多边形，含有丰富的嗜酸性细胞质。细胞核大且呈囊性，这些细胞疏松地粘附于较薄的结缔组织间隔【4】。

三、局部蔓延和转移

横纹肌肉瘤生长迅速，具有侵袭性，常常侵犯邻近骨骼和软组织，现在由于早期诊断很少见到广泛转移者。

30%~40%患者可见骨侵蚀，侵犯副鼻窦者约为20%，颅内蔓延相对少见，约3%。除病变晚期，局部淋巴结转移比较少见，是由于眼眶后部缺乏淋巴组织。远处转移多为血行转移，多数转移至肺和骨【3】，眼眶横纹肌肉瘤导致全身转移的较其他部位者少见。

    四、影像学特征

超声检查对于眼眶横纹肌肉瘤无特异性，特别是对颅内蔓延者。B型超声显示肿瘤呈类圆形，边界清楚，内回声低或中等，分布不均。彩色多普勒超声可见肿瘤内有丰富的彩色血流信号【12,13】。

CT和MRI在横纹肌肉瘤的术前评估、分期和随访中起了重要作用，而且适于显示肿瘤的侵袭行为。CT最适合于显示骨受累，MRI对于显示颅内蔓延具有优势。连续的CT随访可以显示骨受累的好转与恶化、显示肿瘤对治疗反应的程度，MRI可以观察肿瘤的残留与复发。治疗后肿瘤残留预示者预后不佳【14】。

横纹肌肉瘤在CT上显示为肌肉圆锥外不规则卵圆形，边界清楚、均质肿瘤，与眼外肌密度相同，具有邻近骨破坏的病变中可见钙化，肿瘤较大时边界不清。肿瘤内坏死和出血不多见，如有CT显示肿瘤为不均质。无论肿瘤是否蔓延至眼睑，眼睑软组织增厚常常存在。注射对比强化剂后肿瘤中度或明显增强。偶可见肿瘤环形增强。有时CT显示肿瘤与眼外肌密不可分，但往往是肌肉移位或被遮蔽，很少有肌肉增厚。约40%患者CT显示骨骼受侵蚀或变薄，特别是较大的肿瘤。

MRI显示眼眶横纹肌肉瘤在T1WI与肌肉或脑组织呈等信号，T2WI呈高信号。肿瘤内亚急性出血，T1WI和T2WI均显示为高信号。眼眶内正常结构可被肿瘤遮蔽。注射对比强化剂后，肿瘤呈中等或显著的均匀一致增强。眼球变形或移位可见，但少有受侵。MRI可见肿瘤向邻近副鼻窦或颅内蔓延。

五、鉴别诊断

许多良性和恶性肿瘤临床表现和影像学特征与横纹肌肉瘤相似，但如为儿童单侧发病、快速进展的眼球突出应首先考虑横纹肌肉瘤。

1.骨膜下出血  外伤导致的骨膜下出血外观上与横纹肌肉瘤相似，特别是CT扫描，因为随着出血的消退，可引起侵蚀性改变。有些患者并不知已患横纹肌肉瘤，外伤后影像学误认为外伤所致【9】。MRI对于显示血细胞信号改变有帮助。

2.眼眶蜂窝织炎  眼眶蜂窝织炎及脓肿与横纹肌肉瘤相似，常表现为快速发生的眼睑肿胀和眼球突出，这两种情况下均可显示为眼眶肿物和邻近副鼻窦受累。增强MRI可以鉴别副鼻窦分泌物和肿瘤。少数情况下，横纹肌肉瘤表现为环形强化，类似于脓肿。发热、白细胞增多以及CT上眼眶脂肪的炎性改变提示眼眶感染。此外，眼眶蜂窝织炎比横纹肌肉瘤更为多见。

3.皮样囊肿  皮样囊肿是儿童时期最常见的眼眶肿瘤，如果囊肿破裂，周围组织发生强烈的炎性反应，临床和影像学上类似横纹肌肉瘤。影像学显示囊性改变，内部可见脂肪、钙化，这些特征横纹肌肉瘤不存在。骨改变多见于皮样囊肿，颧额缝处可见骨凹形成，与横纹肌肉瘤所见的骨破坏不同【15】。

4.血管源性疾病  眼眶血管源性肿瘤可发生于年幼儿童，并可出现与横纹肌肉瘤相似的临床表现。毛细血管瘤是一种良性肿瘤，主要是由于血管内皮细胞异常增生所致。该肿瘤发病年龄较横纹肌肉瘤更小，通常在1岁以内发病，而且大多数患儿出生几个月内即出现临床征象，但极少数横纹肌肉瘤新生儿期也可发生，应予以鉴别。毛细血管瘤1岁内发展速度快，提示恶性肿瘤的特征。血管瘤富含血管，采用动态对比增强CT或MRI有助于鉴别诊断。MRI可显示病变周边及内部有流动的空腔，提示为高流量血管瘤的特征。然而少数横纹肌肉瘤供血丰富，在强化CT或MRI上也显示为明显强化。如患儿身体其他部位有同样性质的皮肤血管瘤可提示诊断。

眼眶血管畸形患者外观有时与恶性肿瘤相似【16】，该病一般同时含有淋巴管和静脉成分，发病年龄与横纹肌肉瘤为同一年龄组，常常因为突发眼球突出而来就诊，多为病变内出血或感染所致，往往被误诊为横纹肌肉瘤【6】。影像学检查，血管畸形呈囊性，常被间隔分为多腔性，病变边界不清。由于囊性病变内部出血，可见液平面，而这种液平面在横纹肌肉瘤极为罕见。增强CT或MRI显示较大的病变中央不被强化，周围可有中度强化，称为环形强化。而横纹肌肉瘤不存在环形强化。静脉性血管畸形可有静脉石，有助于与横纹肌肉瘤进行鉴别诊断。

5.组织细胞增生症  郎罕细胞组织细胞增多症是一种发生于儿童的、具有侵袭性行为的组织细胞病变，眼眶受累占儿童全身性组织细胞增多症的23%，且均侵犯骨骼。由于病变起源于骨组织，可直接蔓延至眶内，因此，眼眶郎罕细胞组织细胞增多症的影像学表现与具有骨侵犯的横纹肌肉瘤极其相似，只是前者骨破坏更为显著【17】。两种疾病均可蔓延至邻近的副鼻窦或颅内。组织细胞增多症通常还伴有尿崩症及身体其他部位骨病变。横纹肌肉瘤全身转移时也可至骨骼。

6.造血系统肿瘤  白血病和淋巴瘤约占眼眶肿瘤的10%【9】，最多见累及眼眶者分别是粒细胞性白血病（绿色瘤）和非何杰金淋巴瘤，前者发病年龄为年幼儿童，后者为年长儿童。绿色瘤可为双侧发病，而横纹肌肉瘤均为单侧眼眶。外周血图片有助于提示白血病诊断。最终鉴别诊断需活检或骨髓穿刺确诊。眼眶淋巴瘤可为原发性，也可是全身淋巴瘤的一部分，非何杰金淋巴瘤最容易侵犯眼眶，尽管该病多发生于老年人，但也可见于年长儿童或青少年。与横纹肌肉瘤不同，非何杰金淋巴瘤常常累及泪腺，MRI显示病变在T2WI为低信号，且与眼球呈铸造样改变，而横纹肌肉瘤T2WI为高信号，且压迫眼球变形【18】。

7.神经母细胞瘤  转移至眼眶的神经母细胞瘤并不少见，与横纹肌肉瘤骨侵犯相似，腹膜后或纵隔后发现原发肿瘤高度提示神经母细胞瘤【9】。

    六、治疗和预后

CT或MRI有助于肿瘤分期，而分期是最重要的治疗和预后指标。国际横纹肌肉瘤研究协作组将眼眶横纹肌肉瘤分为4组，第1组为肿瘤比较局限，可完整切除；第2组手术后显微镜下检查有残留肿瘤组织；第3组是指活检后有肉眼可见肿瘤残存；第4组肿瘤远处转移【7】，大多数眼眶横纹肌肉瘤为第3组【4】。

确诊时应采用开放式活检，尽量不用细针穿吸活检，特别是眶后部肿瘤，因为针吸活检细胞容易变形，延误诊断【6,14】。

直至70年代早期，眼眶横纹肌肉瘤的治疗仍然是眶内容剜除术，然而预后依然很差，5年生存率约为20%。因此组成了国际横纹肌肉瘤研究协作组，改进了治疗方法。目前的治疗主要为切开或切除活检后，或手术减容后，辅以放射治疗和化学治疗。现在眼眶横纹肌肉瘤的5年生存率大于90%，全身横纹肌肉瘤总体5年生存率约为70%【1,4】。不同分型的横纹肌肉瘤的预后不同，胚胎型约为94%，腺泡型预后差，5年生存率约为74%【1】。目前治疗的原则是保存视力，预防治疗并发症发生，如放射后第二肿瘤。

预后良好的因素包括无远处转移，原发部位位于眼眶，且疾病限于眼眶内，肉眼观察下肿瘤完全切除，患者年龄小于10岁，组织学分型为胚胎型，超二倍体DNA成分多，肿瘤小于5cm。最重要的预后因素是对治疗的反应，影像学定期检查可以观察肿瘤对治疗的效果。

综上所述，眼眶横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的恶性肿瘤，发展迅速，预后不佳，熟练掌握该病的发病、临床表现、影像学特征、鉴别诊断及治疗原则，可以早期诊断，及时治疗，大大提高患者的治愈率和生存率。