膝关节骨关节病末期软骨下骨坏死硬化（图9）

　　OA临床表现缓慢，进行性，反复发作关节疼痛。劳累、受凉可以诱发疼痛。
　　关节肿胀，变形关节僵硬，活动受限伴继发性滑膜炎，表现为关节肿胀，积液。伴发滑膜炎的OA治疗比较困难。
　　OA 的治疗病因治疗：
　　针对疾病基本过程抑制软骨退变，增加合成积极探索症状治疗缓解疼痛改善功能防止残疾。

　　OA 治疗基本原则

国际卫生组织推荐的骨关节病治疗的金字塔模式（图10）

　　OA治疗选择

　　1）药物治疗；

　　2）手术治疗；

　　3）辅助治疗；

　　治疗骨关节炎药物的分类

　　非特异性药物

　　1）解热镇痛药：阿斯匹林，对乙酰氨基酚等；

　　2）非甾体抗炎药： 布洛芬，双氯酚酸，消炎痛等；

　　3）甾体（激素类）抗炎药；

　　特异性药物（缓解症状药物，疾病改善药物）

　　氨基葡萄糖硫酸软骨素透明质酸（粘液补充疗法）

　　什么是NSAIDs？

　　1、是Non-steroid Anti-inflammation Drugs的缩写。中文：“非甾体（激素）类抗炎药”的简称NSAIDs的定义：
　　2、是指除肾上腺皮质激素外，用来治疗炎症，特别是类风湿性关节炎的药物非甾体抗炎药 NSAIDs目前治疗骨关节炎的常规用药是非甾体抗炎药。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成，从而达到抗炎止疼的目的。对于骨关节炎这种关节软骨的退行性疾病来说，使用非甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非甾体抗炎药物，甚至会加重骨关节炎的病理进展（如消炎痛等）。此外非甾体抗炎药物有比较大的副作用，例如胃肠道刺激等。近年来国际上开发的COX2选择性环氧化酶抑制剂，对胃肠道刺激降低，其临床使用的副作用有所降低。但是对于骨关节炎的治疗仍然缺乏特异性。
　　需要注意的是，此类有些药物长期服用，会对关节软骨修复起抑制作用，降低氨基葡萄糖类药物或注射用透明质酸药物的疗效。服前须向关节外科专业的医师咨询。
　　甾体（激素类）抗炎药关节内封闭：抗炎、消肿。我主张不常规应用，只用于并发滑膜炎的病人。但长期应用有加重病情的可能。
　　最常用的药物是得宝松，它是一种长效和短效作用的混合制剂，用一次可以维持3周。使用前必须除外关节感染。糖尿病患者慎用。

　　特异性药物治疗-氨基葡萄糖

　　氨基葡萄糖是软骨细胞生物代谢必需的生理物质。软骨细胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖，这些蛋白聚糖构成软骨基质重要的组成部分，与II型胶原纤维一起维持软骨的形态和功能。（图11）

图11 关节软骨的结构

　　氨基葡萄糖疗效国内外的临床研究显示，与治疗骨关节炎传统的药物，如非甾体抗炎药相比，氨基葡萄糖短期内改善骨关节炎病人症状的疗效等同于或好于后者，而安全性是后者的10倍以上。
　　氨基葡萄糖疗效与非甾体抗炎药不同的是，氨基葡萄糖的治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。
　　国内的研究结果提示，服用氨基葡萄糖治疗5周后，有2/3的病人其疗效持续达4－6个月。
　　国外最新的研究结果提示，连续服用氨基葡萄糖3年后，与对照组的病人相比，氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变，而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄，每年减小1mm。

　　特异性药物治疗-透明质酸关节内注射疗法

　　粘弹性补充疗法 （图12）

　　20世纪70年代，Balazs等人最先提出通过补充外源性HA，恢复滑液的润滑功能，促进软骨的修复，改善关节功能。

图12 VS疗法示意图

　　VS疗法最大程度满足OA治疗四项原则

　　1）保护软骨；

　　2）润滑关节；

　　3）抑制炎症；

　　4）缓解疼痛。

　　促进内源性HA分泌，从而达到：

　　1）缓解疼痛；

　　2） 改善功能；

　　3）缓解病程进展；

　　4）提高生活质量。

　　玻璃酸钠在关节中的生理功能

　　1）润滑关节，缓冲应力，减轻摩擦；

　　2）充当填充剂和扩散屏障；

　　3）清道夫功能

　　非药物治疗

　　1）减少关节的负重，避免有害动作，急性期夹板或石膏支具游泳、散步、低运动量的有氧锻炼和关节伸曲活动范围练习， 静力收缩练习。
　　2）冷敷与热敷：湿热治疗，热水浴、石蜡浴，蒸气浴、温泉浴。干热疗法。 冰袋 减轻肿胀与止痛，循环不良者禁用冷敷。
　　3）经皮神经电刺激（TENS）：痛区皮下放电极，脉冲电刺激。TENS阻断神经信号传导并改善对痛觉的感受。
　　4）针灸：刺激大脑与神经中枢释放天然镇痛物质。
　　5）体疗按摩：增加局部血液循环，按摩师对疾病要非常了解。

　　辅助治疗

　　1）减肥，控制体重物理治疗体疗支具手杖助步器中医中药：辩证施治，驱风除湿、活血化瘀、舒筋止痛。
　　2）体疗，如何制定锻炼计划锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目标。
　　患者要参与计划的制定，短期目标在2-3周可以达到，短期目标的实现可以增强患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天20分钟、每周2天开始，随着患者能力提高逐渐增加。
　　每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。
　　热身活动5-10分钟，低强度的关节重复活动锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习（以下分述）调整期5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。
　　关节活动练习关节活动练习通常是康复过程的第一步。
　　主要目的是减轻僵硬，增加关节活动，防止软组织挛缩。
　　炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的。类风湿关节炎的急性期关节活动应在无痛范围内。非炎性关节炎进行无阻力关节伸展，在患者舒适的范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。
　　注意事项：
　　轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。锻炼前洗热水澡或局部热敷。锻炼前尽量放松。关节运动缓慢，在患者舒适的范围内运动，关节运动最后有一点阻力。在关节运动最后角度停留10-30秒。避免疼痛，炎症期减小活动范围。
　　力量练习抗阻力锻炼可以有效改善肌肉力量稳定关节。制定计划是要考虑以下几点：
　　1）关节稳定性和炎症的程度。
　　2）不使肌肉疲劳。
　　3）阻力必须小于肌肉最大力量。
　　4）炎症活动期，应作等长肌肉练习或无阻力关节活动，次数减少。
　　5）炎症期的关节不能做等张肌肉练习。
　　6）关节疼痛超过一小时和关节肿胀提示运动过度。
　　7）力量练习又分为等长练习和等张练习。
　　手术治疗骨关节末期，关节软骨广泛损伤，软骨下骨坏死、塌陷，关节畸形（O型腿或X型腿），这时，任何保守治疗都只能暂时改善症状，不能从根本上治疗，因此只能通过手术治疗。还记得墙皮和墙砖的比喻吗？就像墙皮下面的墙砖已经凹凸不平，甚至缺失，再好的墙面涂料也无法复原原有的墙面。
　　那么什么是膝关节置换术呢？