浆细胞病（包括多发性骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、华氏巨球蛋白血症、淀粉样变性、POEMS综合征等）是血液系统常见的恶性疾病，发病率逐年增高。深入地研究本病的临床过程，制订合理的治疗方法是延长患者生存期，改善预后的重要途径。

　　Pay attention to the clinical study of plasma cell disorders
　　Plasma cell dyscrasia including multiple myeloma, monoclonal gammopathy of undetermined significance(MGUS), Waldenstrom’s macroglobulinemia, amyloidosis and POEMS syndrome is a common malignant disease of hematological system and its incidence is increased by year. Deeply study the clinical process of this kind of disease and make reasonable therapies is an important approach for extending the life span and improving the prognosis of patients.
　　多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性克隆性疾病，约占血液系统恶性疾病的10％。在美国，每年的发病率为4.3 /10万，即每年有超过15000人患病1，我国MM患者也逐年增多。MM常见症状包括乏力、骨痛、反复感染。70％的患者诊断时存在贫血，超过80％的患者通过常规X线检查存在骨骼异常。骨髓浆细胞比例越增高形态越异常（如原始浆细胞型）越具有侵袭性。单克隆免疫球蛋白（M蛋白）是诊断MM的重要指标，82％的患者血清蛋白电泳阳性，93％的患者免疫固定电泳阳性2。约3％的患者血尿免疫固定电泳均无M成分，被认为未分泌型骨髓瘤，此类患者血清游离轻链（FLC）定量异常，即检测血清中未与重链结合的游离轻链κ和λ，有助于诊断及评价疗效。FLC的κ/λ比率用于区分良性疾病如肾功能异常或自身免疫疾病引起的多克隆增高和浆细胞克隆恶变引起的单克隆增高。近来的研究还表明：FLC的检测对于所有浆细胞疾病包括意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、系统性AL淀粉样变性、以及浆细胞相关性疾病均有评价预后的价值，是监测疗效和疾病进展的重要手段。
　　国际骨髓瘤工作组修订的统一疗效标准3阐述了完全缓解（CR，即骨髓正常和血/尿免疫固定电泳阴性），并引入严格意义的CR（sCR，即CR+游离轻链正常和免疫组化、流式细胞学检测骨髓正常）以及VGPR（血清蛋白电泳正常但血尿免疫固定电泳阳性或M蛋白水平降低≥90％）。获得CR或VGPR的患者与仅获得部分缓解（PR）的患者相比总生存期与无疾病进展期（PSF）明显延长，因此初始治疗MM的目标是尽量提高患者的缓解率。新药沙利度胺、硼替佐米和雷那利度胺联合传统的化疗方案获得明显好的疗效，其CR率与大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（ASCT）相似。
　　对于初治的MM病人适合进行ASCT者，应用新药治疗加ASCT可以获得更佳的疗效，移植前的诱导治疗加入新药可以明显减少患者的瘤负荷：沙利度胺联合地塞米松反应率超过70％，雷那利度胺联合地塞米松（Len/Dex）反应率达到91％4 ，以硼替佐米为基础的联合化疗也有相似的反应率，这些诱导治疗方案不仅反应率高而且毒副作用小，已开始用于临床。在ASCT前患者获得CR/VGPR比ASCT后获得CR/VGPR预后会更好5，这样可以把ASCT视为一种巩固治疗。对于适合移植但准备复发难治时进行ASCT的患者，应该在疾病的早期采集干细胞并进行活性冷冻保存，之后可应用包括MP方案（马法兰，强的松）在内的多种方案治疗以达到最佳疗效，临床试验显示：早期行ASCT（平均诱导治疗4周期）与晚期行ASCT（复发时作为挽救性治疗）总生存时间无明显差异，而诱导治疗无效的患者通过ASCT获益最明显。异基因移植不存在移植物被肿瘤细胞污染的问题，并且有移植物抗MM效应，然而因为年龄、有无HLA匹配的同胞供者、脏器功能是否正常等多种条件的限制仅有5％-10％的患者可能进行，且移植相关死亡率（TRM）高使得绝大部分MM患者无法接受。先进行单次或双次ASCT（使瘤负荷降至最低），继之行非清髓预处理方案的小移植，疗效尚佳，然而，仍存在急慢性移植物抗宿主病（GVHD）的高风险，此种治疗方法仍需进行大规模临床实践和长期随访才能得出正确疗效评价。
　　因为年龄、体能状态及存在合并症等多种原因不适于ASCT的患者占MM患者的大多数，马法兰、强的松联合沙利度胺（MPT）是初始治疗的适宜选择，总反应率达80％，中位生存时间超过53个月，且口服用药方便易行。西班牙的一项临床试验结果显示6：硼替佐米联合MP方案（MPV）获得CR和CR/VGPR分别是35％和45％，达到PR或更好缓解比例的患者达71％，疗效显著。另一项的临床试验中雷那利度胺联合大剂量地塞米松总的CR/VGPR率为52％，联合小剂量地塞米松总的CR/VGPR率42％7。雷那利度胺联合MP方案获得的疗效与MPV相似。
　　干扰素-α用于MM的维持治疗价值有限，临床研究发现干扰素对于维持治疗并无益处。强的松可用于维持治疗，强的松50mg与10mg隔日口服，两者的无进展生存（分别为14个月和5个月）及总生存期（分别为37个月和26个月）相比，前者均明显好于后者。沙利度胺联合帕米膦酸二钠进行维持治疗改善了PSF，但总生存期尚无明显差异。在ASCT之后给予新药强化治疗可以进一步提高疗效，强化治疗后应用沙利度胺维持治疗，中位PSF可延长4年以上8。
　　意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）是一种无临床症状的恶性浆细胞疾病前期状态，骨髓中单克隆浆细胞无明显增多，缺乏终末器官受损的表现。MGUS是常见的浆细胞疾病，50岁以上人群的患病率可达3％，终身都有向多发性骨髓瘤或其他相关疾病转化的风险，所有的病人都需要终身随访。一项包括１１４８例MGUS的研究中发现FLC异常者疾病进展的风险明显高于FLC正常者，FLC比例异常的病人１０年内疾病进展的风险为１７％，而比例正常者风险低于５％, 同时具备３个危险因素即血浆ＦＬＣ比例异常，非ＩｇＧ－MGUS，高血浆Ｍ蛋白水平的病人２０年内疾病进展风险为５８％（高危MGUS）9。目前MGUS仍以观察为主，不需治疗。
　　华氏巨球蛋白血症是淋巴样浆细胞异常增生并且分泌单克隆免疫球蛋白IgM，与多发性骨髓瘤不同的是患者中未见到IgH基因易位10，中位生存时间大约为5年。本病应用CD20单克隆抗体（美罗华），嘌呤核苷类似物，烷化剂，以及联合化疗，反应率可大于75％。病人复发时单用反应停治疗有效率者为25％。一项36例复发难治的华氏巨球蛋白血症的患者应用硼替佐米联合美罗华的研究，所有患者既往均接受过平均3个周期的治疗，方案包括美罗华，福达华，2-CDA，CHOP方案以及瘤可宁等，结果显示：应用6个周期后总有效率达90％以上。
　　系统性淀粉样变性的诊断需要有组织活检证实有淀粉样物质沉积，并且证明淀粉样物质来源于免疫球蛋白轻链。临床表现根据受累主要脏器而有很大不同。根据受累的主要器官（心脏淀粉样变性预后最差）和受累脏器的数量不同生存期有很大差别。不能进行干细胞移植的病人治疗建议采用马法兰联合高剂量地塞米松治疗11，临床试验表明该治疗方案缓解率为67％，33％的病人可达到完全缓解，大约50％治疗有效的病人器官功能可得到改善。法国一项随机试验的初步结果显示马法兰联合高剂量地塞米松组病人中位生存时间为57个月，而移植组病人中位生存时间为49个月。最近研究发现，反应停联合地塞米松可作为系统性淀粉样变性病人的二线治疗选择，31例病人缓解率为48％，包括完全缓解19％，器官缓解26％。然而，淀粉样变性患者对反应停的耐受性不如骨髓瘤患者，并且治疗有明显的副作用。
　　POEMS综合征是较少见的不典型的浆细胞恶性增殖性疾病，几乎所有的POEMS综合征患者的免疫球蛋白轻链都是λ。该综合征发病机理尚不清楚，但至少与细胞因子的调节紊乱、血管内皮生长因子水平的上调有关系。主要临床特征是慢性炎性脱髓鞘的多神经病变，硬化性骨损害，以及脏器肿大（肝脾等），色素沉着，多毛症，男子女性型乳房，睾丸萎缩，杵状指，红细胞增多，血小板增多和Castleman疾病。大多数患者都兼有骨硬化的损害和Castleman疾病。POEMS综合征的患者临床特征与多发性骨髓瘤不同，前者进行性的贫血和骨痛是不多见的。当POEMS病人发生肾损害时，主要是由于血管外超负荷，膜增生性改变，以及内皮损害而不是由于轻链沉积所致。如果病人出现了广泛的硬化性损害则治疗类似于多发性骨髓瘤，支持治疗、对症治疗以及激素治疗等也是治疗的重要组成部分，自体干细胞移植可以取得较好疗效12。
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