我们神经科门诊最常见的症状：头晕、头痛、失眠。失眠往往伴随着作梦，作恶梦。我的患者朋友中有几例。
　　A、女性，41岁，公司职员。由于丈夫的工作问题情绪一直比较低落，日常烦躁，两个月前无明显诱因出现阵发性？？刺激性干咳，出现双侧肢体无力、四肢肢端麻木，仅能行走100米左右；伴有夜间入睡障碍，入睡后易早醒，症状每天夜间1－2时发作明显，再也无法入睡；伴有盗汗、饥饿，恶心、头晕、头疼，为枕部搏动性疼痛；成天为病发愁，压抑、坐立不安，病后对什么都没兴趣，不看电视，不上班；感觉手发热、腿（髂以下）没劲，炒菜闻着味儿就咳嗽，不管家事，来了人也不愿意见；咽干、大便干；在家躺着，感觉比干一天活儿都累。
　　B、女性、40来岁，女儿在法国读书。有一时法国发生骚乱，孩子没来消息。打电话不通，email联系不上。由于担心孩子的情况，每日四处奔波打听，焦急万分，寝食不安，通宵睡不着觉。
　　C、女性、50多岁，因为儿子闹离婚，自己却认为儿媳妇很好，不同意儿子离婚，可又管不了儿子。出现焦虑、抑郁，总感觉后背上有小老鼠在跑，很难过；还出现了神经性厌食、呕吐，最痛苦的是失眠。离不开安眠药，最多一次服安眠药18片。
　　以上3位女性的失眠状况均属于“伴有焦虑抑郁的失眠”。原因是：他们所处的位置、要做的事情，超过了她们的能力。如：A希望丈夫的工作一帆风顺；B想立刻得到女儿的消息；C想让儿子不离婚；强大的压力使她们失去自己的真实，扮演社会角色时失去了个性；对亲人的内疚感使她们经常处于自责中。家庭状态、社会的竞争，突发事件的出现，使人变得孤独、伤感、郁闷，以至失眠。失眠是一个永久的话题。从远古人到现代人，从元首领袖到百姓平民，都会受到失眠的困扰。失眠人在人群中占有很大比例。国外的流行病学调查结果显示，现世界上每年大约有33％的人出现过睡眠障碍；17％的人为严重失眠；在发达国家的发病率大约为20％，发展中国家大约为10％。我国国内所作的调查显示，失眠的发病率大约在8.6％。
　　大体上，失眠更容易发生在文化层次较高、社会地位较高的脑力劳动的群
　　体中，68％的失眠患者在发病开始伴有情绪诱因；32％否认有情绪诱因的失眠患者中1/2以上的人也同有情绪障碍的失眠患者一样，伴有入睡难、睡眠浅、睡眠不安、不易醒，醒后不能再入睡的特征；频繁或延长的觉醒期？？。白天疲劳乏力，影响正常生活。
　　失眠可以是心理原因导致，也可以是躯体疾病导致的。缺少睡眠会使人不能集中精力，出现学习困难，对事物的细节注意力下降，车祸的危险性上升……。对睡眠状况造成影响的疾病依次为：疼痛32％，高血压24％，前列腺及其它疾病（造成夜尿增多）18％，冠心病16.7％，打鼾16.7％，脑动脉硬化13％，皮肤病9.9％，溃疡病7.4％，糖尿病4.9％，甲状腺功能亢进2.5％，还有肥胖原因等。
　　失眠具备的症状：1、入睡困难，或睡后不觉解乏——表面上，睡眠时间够了，但人感觉未得到真正的休息；上述症状至少每周3次，病期持续至少一个月。2、严重程度时达到人感觉白天明显疲乏，或别人能观察到其有失眠障碍引起的症状。3、不表现在“睡眠－觉醒时程障碍”(时差问题造成的失眠属于睡眠—觉醒时程障碍),或睡眠紊乱的病程之中。
　　失眠虽然不是一个独立的疾病，但是作为一个症状，它是心理因素、社会因素、其它疾病，对人体植物神经系统功能平衡、干扰的结果。因此，治疗失眠，如果仅用镇静失眠药物进行干预，不涉及占有62％的心理诱因，就只会增加药物的滥用和失眠症状的迁延不愈。睡眠障碍属于“动物系统自主神经刺激的最典型现象”，是自主神经系统受到外界干扰后功能失调的一种表现方式。其它还有胃肠功能失调、心脏功能失调，月经失调等，但一般来说，睡眠对外界刺激的反应来得更快。通常，持续3－4周以上的慢性失眠病因可能与心理因素密切相关，这种失眠可能是由情感障碍疾病导致。
　　失眠原因有许多，如：环境改变，睡眠地点、声音嘈杂、光线不适、通风
　　不良、床板太硬，枕头太高或太低、飞行时差等；饮食方面：烟、酒、饮茶、咖啡、甜食；药物使用：如单胺氧化酶抑制剂（反苯环丙胺，苯已肼、闷可乐等），一些减肥药，某些抗抑郁药，甲状腺素药，一些利尿药和拟肾上腺素药等；性别和年龄的关系：女性较男性多，65岁以上的老年人多。
　　人的睡眠中，自然觉醒和夜间清醒时间，从20岁时占睡眠时间的5％，增加到85岁时的20％以上。这可能和随着年龄增长，与睡眠有关的褪黑素分泌异常有关。
　　由躯体性疾病导致的失眠——循环系统：高血压、冠心病、心功能不全，心绞痛经常发生在睡眠中，心力衰竭时体位性呼吸困难使得患者不能平卧、难以入睡；内分泌系统：甲状腺机能亢进的病人常于睡眠中惊醒，恐惧、焦虑、脉搏过快、出汗，甲低的病人如果服用了太多甲状腺素也会有同样症状，糖尿病人会由于饮食摄入量的改变，尿量增多，以及伴发的周围神经损害导致睡眠问题；呼吸系统：哮喘病、肺部感染、阻塞性肺气肿，都可以因换气困难而憋醒；中枢神经系统：脑血管病、脑肿瘤、巴金森氏病、痴呆等；消化系统：溃疡病造成的疼痛、肠道寄生虫病造成的不适；皮肤科病：过敏性疾病、皮肤瘙痒；疼痛方面：类风湿性关节炎、肌肉疼痛，肿瘤晚期；泌尿系统：泌尿系感染、前列腺肥大导致的尿频、尿毒症导致的有害物体在体内蓄积。
　　心理因素导致的失眠。造成大约50％失眠的原因可能是精神因素。慢性失
　　眠症患者中大约l/3至2/3存在程度不同的精神障碍，抑郁症是最常见的。内源性抑郁患者中大约95％存在失眠；其它精神问题，如焦虑状态、强迫观念、创伤后应激性疾病、神经性厌食症和痴呆等也可能是慢性失眠症的基础。
　　失眠可导致脑缺氧，引发记忆急速减退、脑梗塞、老年性痴呆。睡眠每
　　天少于4小时的糖尿病患者并发症的发作时间，比睡眠6小时以上的同样患者早6年；女性晚睡眠等于吸一合烟，经常失眠的女性会提前衰老，更年期提前；从事脑力工作的男性失眠、处于高度紧张状态容易引发过劳性猝死；学生失眠会引起神经衰弱、记忆力下降。正常睡眠，定义为“促进机体恢复疲劳并有适当的时间期限”。它分为两个主要期：非快速眼动睡眠（又称慢波睡眠）和快速眼动睡眠。
　　非快速眼动睡眠（慢波睡眠）有4期，逐期进入较深睡眠。慢波睡眠的第1期是思睡状态。此期在明确的睡眠之前，仅持续几分钟。接下的是第2期，特征是稳态睡眠。此期间，对非疼痛性外界剌激的应答反应消失。第3和4期，是经历深睡眠。有些专家将这两期合为一期，称“慢波睡眠”。非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠组成一个睡眠周期。典型情况下，一个周期持续80一100分钟，整个夜间通常有4或5个周期。
　　入睡之后约90分钟出现第一次快速眼动期，持续5—10分钟；以后每隔90分钟左右再出现，持续时间逐渐延长；每晚平均出现5次快速眼动睡眠，总长度在90—120分钟左右（时间不对？）。成人的快速眼动睡眠大约为总睡眠的25％。试验在快速眼动睡眠将结束时将人叫醒，其会诉说自己正在梦境中。入睡开始时的梦以回忆白天的经历为主；中间的梦会出现往事；最后的梦中往事和近事交织在一起，持续的时间更长。
　　然而，随着深夜到来，快速眼动睡眠的相对数量增加，慢波睡眠的相对数量减少。极大多数快速眼动睡眠发生在后半夜，而大多数慢波睡眠发生在前半夜。快速眼动睡眠是一种独特状态，其特征是眼球快速运动，心率、呼吸节律、血压广泛变异性和互相不一致的肌张力极度降低。多数梦境出现在睡眠的这一期。有研究提示：缺乏快速眼动睡眠会破坏近事记忆。快速眼动睡眠对记忆和学习过程甚为重要。这期睡眠与梦境相关，在快速眼动睡眠期间脑活动与先前获得的信息有关。快速眼动睡眠还可能与情绪、创造力和性功能有关。可以说，各睡眠期对机体各有独特的功能。
　　人的睡眠和觉醒呈现固有的节律性，自然睡眠的快动眼睡眠时段，全身肌肉彻底放松；慢波睡眠时段，大脑和外周神经得到充分休息。在8小时的睡眠中，快波睡眠和慢波睡眠交替出现4－6次。在每个周期结束，将要进入新一个周期时，脑电波出现低振幅和非同步化变化。这就是人的快动眼期或做梦期。
　　婴儿快波睡眠占50％，2岁以内幼儿占30－40％，青少年和成人占20－25％，老年人则不到5％。成人慢波睡眠90分钟，快波睡眠30分钟，快慢相互交替，两种睡眠都可以直接进入觉醒状态；但从清醒状态进入快波睡眠必须先进入慢波睡眠。越接近睡眠后期，快波睡眠的时间越长。做梦主要是在快波睡眠期段，少数在慢波睡眠期段。两种睡眠时段做的梦有区别：慢波睡眠所做的梦，概念性较强，内容涉及到最近生活所发生的事；快波睡眠所做的梦，知觉性（特别是视知觉）较强，内容生动古怪。
　　慢波睡眠有恢复健康作用，健康成年男子在慢波睡眠期间生长激素释放增加，免疫系统其它成分的功能活性也见增加，有助精神健康。
　　典型的焦虑病人常常被入睡困难搞得精疲力竭。越为失眠担心，越难以入睡。听到别人均匀的呼吸，自己怎么也睡不着。于是想出各种办法，数数、放音乐……。不得已吃药，可又担心药物的副作用，吃一片，睡不着。坚持两小时还是不能睡，觉得长夜难熬，于是又吃一片，好容易睡一会儿。药物的效力尚未消失，天已亮该上班了。迷迷糊糊起了床，一天没精神。白天急切地想找个地儿睡一会儿。到晚上，又开始失眠的折磨……焦虑得不到控制，失眠的问题自然不会解决。
　　人的健康睡眠与工作安全关系极大。失眠是一种持续时间的、睡眠的质和量得不到满足的症状。难以入睡、睡眠维持困难和早醒，或两种情况并存。通过测量睡眠质量（睡眠结构）及各种生理功能状态，多导睡眠仪同时记录人在睡眠时的脑电波、心率、呼吸、血氧饱和度、肌电波和眼球活动等数据，通过自动分析仪来测定人的睡眠属于正常或非正常。
　　睡眠不正常使身体缺乏及时的恢复和足够的营养（俗话说睡不好就吃不香），导致细胞快速老化，实际是对生命不断的透支。一旦身体的老化超过一定限度，各种疾病就会急剧起来，焦虑、头痛、神经衰弱……..，将人顿入困境。服安眠药睡后也不解乏。从生理原理上分析，安眠药引起的睡眠不能完全代替自然的生理睡眠。
　　我在临床常听病人说，一夜总在做梦；也常听人说，一夜从不做梦。其实，这都不是客观的。事实每个人都做梦，而且梦的数量相对恒定。但绝大多数的梦被遗忘了。因为对梦境的回忆有很大的个体差异。一觉能够睡到天亮的人通常记不住前半夜的梦。能够回忆的仅是下半夜最后的梦。对梦境的回忆与人格特点有关。内向的人，由于对周围发生的事情非常留意，因此，他们对梦境的回忆也就更生动。焦虑的人，总是处于一种应激状态，他们的睡眠比一般人警醒，对梦的回忆似乎比一般人更清晰。更清晰的感觉使得焦虑的病人更多记住了一个个梦的内容，以至认为一夜都在做梦，没有睡觉。忘记的原因主要是时间因素。在快动眼睡眠期被叫醒者，大多数都能回想起刚刚做的梦，如果在快动眼睡眠期结束10分钟叫醒，大多数都已忘记所做的梦。人的梦有相当的“情绪负荷”——清晨时分，人从睡梦中自然醒来，感觉舒适、轻松、思维敏捷。
　　梦是人的第二精神世界。做梦，不仅有助于大脑中枢神经系统发育，而且可以为大脑神经提供一种有益的刺激，使中枢神经系统调整到一种准备状态，使大脑的信息重新得到整理。梦是人们工作和生活的继续。做梦无不与思想、感情、性格、境遇等有密切关系。那些色彩鲜明的影象、光怪陆离的场景，把人带到奇异的世界里，极大丰富了人们的精神世界。梦里有时也可以预见疾病，这是因为人在睡眠状态比清醒的时候更容易接受体内的微小刺激，那些还没有令人感觉到的微弱信号，在睡眠中引起大脑相应部位的兴奋，于是一个与疾病有关的梦境就出现了。如果反复做内容相似的梦，往往就是患有某种疾病的先兆：经常梦见有人或怪物敲打头部或向五官里灌、挖什么东西，提示可能有脑肿瘤等；经常梦见有人追赶，想叫又叫不出，提示冠状动脉供血不足；经常梦见身体歪曲或扭曲，伴有窒息感并突然惊醒，是心绞痛的表现；经常梦见自己被关在暗室里，感到呼吸困难，或梦见胸部被压，提示肺部或呼吸道有病变；经常梦见有人从背部踢一脚或刺一刀，醒后又觉被踢、刺的部位疼痛，提示腰部、肾脏有潜在病变；经常梦见吃腐烂食物，醒来嘴里有苦涩味道，或梦中感到饥渴，提示患有胃肠病；经常梦见双腿或一条腿沉重如石，无法走动，提示腿有疾病；梦见自己到处找厕所，是让尿液膨胀；每天清醒后对梦记忆犹新，说明神经衰弱或体质在减弱。
　　每个人都会觉得自己时而“多梦”或时而“少梦”。这主要来自梦的“回想力”，就是回想梦的能力和态度。回想力除了上述时间因素外，还与人的“人格特征”和“思考方式”有关系。有研究显示“性格内向的人较容易想起自己所做过的梦，而性格外向的人则相反。性格内向的人较关注自己内心世界的复杂联系。
　　有位胡德森（Hudson）博士将人类的思考方式分为两大类型：1、聚合性思维。是科学工作者的思维模式，指运用逻辑推理的能力，从多种现象里总结出一种结论的推断方法。较少诉说或回忆他们做的梦，即使知道做过的梦，梦境也不会鲜明。2、发散性思维。是艺术工作者的意念特征，指丰富想象与表现的能力，接近我们在现实生活中理解的个体表现才能，他们能回想起许多比较鲜活的梦。
　　一般讲，我们每个人一夜至少做4－5个梦，一年要做1500个梦，一生要做10万以上个梦。人生的1/3用来睡眠，而睡眠的1/5用来做梦，梦是我们的“十五分之一人生”。不同的人表现不同的梦，不同的人表现对梦的不同“回想力”。梦的解析是一个永久而深入的课题。
　　要知道，睡眠时大脑依然活跃，为第二天的觉醒和最佳状态作准备；无聊时让睡意更明显；躺在床上闭目养神并不能满足睡眠需要；打鼾存在着睡眠障碍；人每晚都会做梦；老人与自己年轻时相比没什么变化，只不过夜间睡得少，白天睡得多；睡眠障碍是由多种因素引起的：疾病、遗传、忧虑和心理障碍等；人体不可能完全适应夜间工作；所有身体都有生理周期；农历二十四节气影响睡眠和觉醒的更替；穿越时区时要根据时差的变化，调节自己的生理节律……。
　　哥伦比亚大学研究中心提出：睡眠减少与体力活动增加相比，前者对体重的影响可能更大。睡眠被剥夺的人，瘦素水平会降低，一种刺激食欲的激素水平会升高，因此导致食欲增加。即睡眠越少越肥胖。
　　安眠药通过麻痹大脑神经而引起睡眠,故称被动睡眠。自然睡眠由人的“生物钟”控制，有其固有的、交替的快波睡眠和慢波睡眠.而被动睡眠发生在服药后，只增加慢波睡眠，减少快波睡眠，全身肌肉和大脑只能得到部分休息。许多长期靠安眠药入睡者，即使入睡也是浅睡状态,且多梦易醒。故长期使用安眠药入睡者，醒后仍感困倦、乏力、精神萎靡、记忆力减退等。长期服用安眠药，干扰人体正常的睡眠生理节律，会潜移默化地改变人体的生理机能和精神情绪。特别是长期、单一的服用还会出现药物依赖，一旦停药，就会发生戒断综合征，出现头昏、头晕、难熬的失眠，恶心呕吐、狂躁焦虑、震颤，甚至惊厥、抽搐，甚至癫痫发作等。因此应该寻找准确病因，选择适当的药物。
　　近几年，研究证实，失眠与一些激素存在某种联系。许多失眠患者服
　　用褪黑素，可剂量要比他们的生理性褪黑素高10倍。研究结果是，褪黑素的使用只有3mg的中值剂量可使患者恢复正常睡眠。褪黑素的使用必须个体化（即每人不同），患者应该与医生共同择求准确的褪黑素用药剂量。
　　治疗失眠的方法有：1、注意睡眠卫生，培养良好习惯，形成规则的睡眠时间；增加适宜的体育运动。2、非药物的失眠治疗：行为治疗，放松疗法，矛盾意向训练、森田疗法、认知治疗等。
　　（1）行为治疗。其理论基础：人类的行为大部分是后天学习获得的，适应不良行为是错误学习的结果。通过一定的技术手段并加强训练，摒弃不良行为，重新建立健康的行为方式。行为治疗的操作为：首先，改善不良的睡眠习惯（不借助催眠药物）是最好的治疗方法。有些患者失眠很长时间，就诊时导致失眠的原因已不复存在，但已养成不好的睡眠习惯。躺在床上就开始过“电影”，将白天别人说的话、自己的行为、细细想一遍，生气、懊悔、兴奋，最终又失眠了。对这种失眠病人，建议他们不困就不上床，上床就睡觉。思索的习惯不在床上进行。久而久之，重新建立一个好的睡眠习惯。如果这样仍然无效，可以试试睡眠限制疗法：通过诱导人为的睡眠不足，使机体增强入睡和维持睡眠的能力。譬如说，如果某人每晚只睡5个小时,持续2周以上,每天早上7点都自然醒来。在睡眠限制疗法的第1周，患者每天凌晨2点才上床；第2周，每晚的上床时间提早15分钟，但是仍然在早上7点准时起床。以此类推,每周提早15分钟上床。患者记录着睡眠时间并经常与医生联络。睡眠限制疗法的目的是使得睡眠有效率达到85％(睡眠有效率指总睡眠时间等于总上床时间)，通常8周后可以达到目的。
　　另外，担心睡眠困难会加重失眠。失眠病人在持续一段失眠后对睡眠产生了恐惧心理。常常还没有上床已经开始紧张。于是辗转床榻，越发不能入睡。针对这种入睡前的焦虑状况，可以进行放松疗法。
　　理想的睡眠时间因人而异，有的人需要10个小时，有的人只须睡3个小时就足够了。随着年龄的增长，睡眠所需要的时间相应地减少；每一个人的睡眠都不连贯；偶尔几个晚上失眠没有危害；每一个人都出现过偶尔的失眠，尤其是处于压力的情况下。
　　（2）矛盾意向训练。部分失眠者在进行多导睡眠脑电检查后的第一晚睡得很好。解释这一现象的理论之一是，由于他们在日常生活中建立了睡眠和觉醒间的习得性适应不良，这种联系平时影响睡眠，但在实验室中这种联系没有表现。有些人为了证明自己有病，在实验室中并不努力入睡。结果，没有焦虑，反而睡好了。
　　矛盾意向训练是要求患者反其道而行之，通俗地说，就是患者做自己不愿意做的事。患者被失眠折磨的不堪忍受，他们最怕的是睡觉，那就不去睡。如果真的不准备睡，焦虑反而减轻，入睡变得可能了。
　　（3）森田疗法。森田疗法创建于上世纪20年代，通过卧床期、轻作业期、重作业期和社会康复期，解除病人精神上的烦闷、苦恼。这一疗法阐明了人类原有的欲望、不安和情感的心理结构。要求顺其自然，学会和人生本来就有的不安与冲突共存。重视生活中的每一天，不是消除烦恼，而是带着烦恼做生活中应该做的事。森田疗法强调在现实生活中从外向内调整患者，陶冶性格，通过治疗，患者由于注意力的向外投射，不再沉溺于内心的痛苦和纠缠，焦虑水平下降，使患者的心理产生“顿悟”，症状减轻和缓解。
　　（4）认知治疗。患者主观上认识和承认抑郁、焦虑。首先，多数抑郁患
　　者由于症状轻而被忽视或回避。在他们眼里，抑郁症是别人的事，与己无关。
　　其次，许多患者把精神压力面前出现抑郁视为软弱，有一种耻辱感。为了证明自己坚强，宁肯忍受长期抑郁导致的器官功能的失调。他们花许多钱用于治疗身体的器官，而不用于精神的治疗。他们不明白，人是一个心理生物整体，许多抑郁的产生是面对精神压力时一种常见的心理生物反应。所以，任何感情的波动都会引起神经系统中化学成分的相应变化。任何人对精神刺激的反应与处理，同时表现在生理与心理两个平面上。人在一生中，是要承受和面对无数艰难险阻的。只有象对待生理上的疾病一样对待心理疾病，才能科学有效地转化症状。缓解、减轻抑郁和焦虑，可以说是失眠治疗的一大前题。
　　“我晚上睡不着，早上又醒得太早，因为这样我才感到累，做什么也提不起兴趣。要是睡得着的话，我就会好起来的。我的问题就是睡眠问题。”DD这是在门诊中最容易听到的对：“伴有抑郁焦虑的失眠”的解释。
　　承认抑郁焦虑是痛苦的，但否认抑郁焦虑会有更大的痛苦。如果通过非药物治疗，仍不能改善睡眠，我们再考虑药物治疗。药物治疗使患者减轻过度兴奋、趋于安静，而易于入睡；能维持较长时间的接近生理要求的睡眠；短期应用镇静和安眠药物有助于适当地缓解症状，应选用半衰期短的药物，并从小剂量开始应用。