谈谈外科血尿

       血尿是西医的名词，中医称为尿血，以小便中混有血液为临床特征。通常所说的尿血，一般指肉眼血尿而言。西医所说的血尿是指尿液中混有红细胞。在临床工作中，显微镜下每高倍视野红细胞的数量超过3个就被认为有一定的意义。血尿的颜色主要受混入尿中的血量影响，血多时，肉眼可见尿呈血色，因血量和出血的时间新旧的差异血尿的颜色由浅粉到深褐酱油色不等，大量出血时，尿中可形成血凝块。

　　红色尿就一定是血尿吗

       正常尿液因为含有尿色素，故颜色呈淡黄色。尿液颜色变化与饮水量的多少影响浓度相关。服食有些食物（如甜菜、黑莓）、药物（如利福平、酚酞）及慢性铅和汞中毒者也可导致尿液颜色异常。另外各种原因引起的溶血导致的血红蛋白尿和创伤如地震后受挤伤的挤压综合征患者出现肌红蛋白尿，尿液也会变红。但这些并不是我们临床通常所说的血尿。临床医生通过简单的病史询问配合离心尿沉渣检验红细胞数量，可以轻松鉴别出来是不是真性血尿。对于女性患者，即便化验提示是确实的血尿，有经验的医生多会询问月经及检查女性生殖道情况，避免因经血或其他原因导致的生殖道出血污染尿液而误判为血尿。

　　如何鉴别引起血尿的因素是内科病和外科病

       血尿一般反映存在肾或尿路疾病。内科原因导致的肾脏来源的血尿作尿液检查时常伴随管型尿或/和蛋白尿，可资鉴别的是，即使严重的外科疾病引起的尿路来源的血尿也不会使尿蛋白浓度达到100-300mg/dl。另外对离心尿液沉渣进行红细胞形态学检查，也会有助于确定血尿到底是内科还是外科来源。内科来源于肾小球疾病的红细胞通常80％以上为形态变化很大的异常形态红细胞，这是细胞通过肾小球基底膜受挤压和肾小管内渗透压梯度差引发红细胞裂变、变形所致。而所谓外科原因即来源于肾小管间质和尿路的红细胞都是圆形形态均一的。

　　因为引发内科和外科血尿发生的疾病不一样，治疗必然也不一致，故血尿治疗的第一步就是要到医院就诊，医生们也只有通过检查分清内科原因还是外科原因，才能采取针对性的处理措施。

　　外科血尿的特点

       泌尿外科医生遇到血尿的患者通常会询问以下几个问题来初步判断血尿的部位、性质、程度。

　　1、血尿是肉眼所见还仅仅是尿液检查显微镜下所见：要知道1000毫升尿液中混入1毫升血，就能表现出肉眼可辨认的血尿，所以血尿需要重视，但也不必见到血尿就惊慌失措，只顾催着医生快速止血而忽视检查明确病因，需要强调的是，血尿颜色深浅与疾病的严重程度并不是完全一致。

　　2、血尿出现的时间是在排尿之始、之末还是贯穿整个排尿过程：排尿过程中血尿出现的时间往往可以提示血尿的大致来源。一次排尿过程中如仅仅表现为排尿开始时有血，后逐渐转清亮，常提示尿道或者膀胱出口部位有病变。仅在排尿结束时出现的血尿，又叫终末血尿，提示病变可能在膀胱三角区、膀胱颈部或者前列腺部尿道。如果贯穿一次排尿全过程都是血尿，则提示血尿来源于肾、输尿管、膀胱的机会最大，可能需要进一步内镜检查明确。

　　3、血尿是否伴随疼痛：当尿路发炎或有梗阻时，血尿可以同时伴有疼痛症状。若是膀胱炎，可以表现为血尿伴有尿痛、尿频、尿急。若是结石或其他原因引起的尿路急性梗阻，尿血的同时往往伴有患侧的腰腹痛。

　　4、血尿是否伴有血块：有血块表明病灶局部出血量较大。如果血块如同蚯蚓状的血条，往往说明出血部位在肾脏，且出血量较大。

　　5、血尿是否为无痛性血尿：这是泌尿外科大夫最重视的，往往是泌尿系统肿瘤的特点，而且这种血尿对患者有欺骗性，往往表现为间歇性，时发时止，血尿可不经治疗而自行消失，导致患者不引起重视而贻误诊治时机。

　　6、血尿是否伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状：往往提示可能是尿路特异性或非特异性炎症，需要进一步检查。

　　7、是否患有全身性疾病或应用抗凝血药物：血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜患者或是应用正在抗凝血药物的患者也可以发生血尿，但是这类病人的出血常常不局限于尿血，还会表现为其他部位如口、鼻、皮肤等部位。

　　泌尿外科医生常用于血尿的检查手段

       1、尿沉渣常规检查明确血尿的有无，进一步红细胞形态学检查区分外科血尿还是内科血尿。

　　2、若是考虑内科血尿可能需要进一步检查甚至需要行肾穿刺活检明确病理诊断以便指导制定治疗方案。

　　3、若考虑外科血尿，对于B超未能发现双肾、输尿管、膀胱异常的患者，可能需进一步行泌尿系统造影、CT 或核磁检查，这些检查可以同时了解肾脏功能及肾脏血管情况。

　　4、出血原因不明，尿脱落细胞学检查异常的，只要患者身体条件允许，一定进一步进行膀胱尿道镜检查，如考虑血尿来源于输尿管或肾脏，配合进行输尿管镜检查。这些内镜检查非常直观，不但可以直接发现出血部位甚至可以直接处理较小的病灶。

　　几点注意事项

       1、不是尿色变红就一定是血尿，应该请专业医生检查鉴别。

　　2、不是只有肾脏和尿路问题才会出现血尿，一定不可自作主张，应该请专业医生明确。

　　3、出现血尿，尤其是无痛性全程肉眼血尿，不要以血尿不经治疗自行消失而忽视，一定要重视，要到正规医院泌尿科就诊，请医生帮助排除尿路肿瘤。

　　4、对于有些经过系统检查仍不能确诊的血尿，也要积极对症治疗，同时必须密切观察复诊，相信随着医疗技术的不断进步及疾病自身的发展，最终都能水落石出。