直肠脱垂指肛管、直肠甚至乙状结肠下端向下移位。只有黏膜脱出称不完全脱垂，直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛门直肠内称内脱垂或内套叠，脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童、老年人及经产妇。儿童型多在5岁前逐渐消失而自愈，因骶骨弯曲度逐渐形成，能有效支持直肠后壁。成年型只要产生直肠脱垂的因索存在，脱垂将逐渐加重。长期脱垂将致阴部神经损伤产生大便失禁。
　　根据脱垂程度，分部分性及完全性两种：
　　①部分脱垂（不完全脱垂）：脱出部仅为直肠下端黏膜，故又称黏膜脱垂。脱出长度为2～3cm，一般不超争过7cm，黏膜呈放射状，脱垂部为两层黏膜组成，脱垂的黏膜和肛门之间无沟状隙。部分脱垂应与环状内痔脱垂相鉴别，后者可见到充血肥大的痔块，呈梅花状，易出血，且在痔块之间出现凹陷的正常黏膜，直肠指诊，肛管括约肌收缩有力，而直肠部分脱垂则松弛，这是一个重要的鉴别点。
　　②完全脱垂：为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外，脱出长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。
　　不论小儿或成人直肠脱垂，在采用治疗的同时，都应尽量消除产生脱垂的因素，如积极治疗慢性咳嗽、腹泻及便秘等产生腹内压增高的疾病，并改善营养状况。
　　一、直肠脱垂的注射疗法
　　适应证
　　（1）儿童直肠黏膜脱垂，经对症治疗失败者，均可采用此法，疗效较好。
　　（2）成人直肠黏膜脱垂，如因体弱、年迈或有其他并发症不能耐受手术时，可以试用，暂时减症状。
　　禁忌证
　　黏膜脱垂伴有急性感染、溃烂或坏死时，不应采用注射疗法。
　　术前准备
　　（1）准备好10ml注射器或三环注射器。针头用9号穿射针或特制穿射针。此针由扁桃腺注射针改制而成，将针的尖端磨短，保留约0.5cm长即成。此针的后部较粗，可免刺入过深，对初学者特别适用。
　　（2）硬化剂选用5％石炭酸植物油溶液（常用为精制花生油）最合适。遇寒冷天需加温使其液化。
　　（3）注射前排空大、小便。
　　麻醉与体位
　　不需麻醉。侧卧位、截石位及俯卧位均可。
　　手术步骤
　　直肠脱垂的注射治疗有黏膜下注射法及直肠周围注射法。前者将药物注射到黏膜下层，使黏膜与肌层粘连；后者将药物注射到直肠周围，使直肠与周围粘连。常用的药物有5％石炭酸植物油及明矾注射液。明矾（硫酸铝钾）水溶液可使蛋白质、胶体变性凝固，产生出血性凝固性坏死、瘢痕增生，形成较强的粘连而达到治疗目的。明矾液中的铝离子主要滞留在注射局部，是产生异物胶元纤维化的主要原因。铝制剂主要作用在局部，少量可被血液吸收，但很快被肾排除。常用的浓度为5％～8％。
　　（1）黏膜下注射法：经肛门镜消毒注射部位黏膜后。在齿线上1cm直肠黏膜下层前、后、左、右4个象限各注射5％石炭酸植物油3～5m1.7～10d注射一次，一般需注射2~4次。若用5％明矾，每个部位各注射5ml，总量为20ml，注射方法同上。
　　（2）直肠周围注射法：即在两侧骨盆直肠间隙（和直肠后间隙中注射。取侧卧位或俯卧位，肛门周围常规消毒，在肛门两侧及后正
　　中距离肛缘约2cm处，用o.5％普鲁卡因做皮丘，再于每个皮丘处各注射3～5ml，深度约5～6cm，然后用腰麻穿刺针先在右侧正中垂直刺人皮肤、皮下、坐骨直肠间隙及肛提肌，到达骨盆直肠间隙。通过肛提肌时，针头有落空感。在穿刺前，注射者将示指插入直肠做引导，触摸针头部位，证实针头位于直肠外侧时，再将穿刺针逐渐刺人到5～7cm，到达骨盆直肠间隙后，将药液缓慢呈扇形注入，一侧5％明矾总量约8一l0ml。注射左侧时，另换一腰麻穿刺针，同法注射。在后正中注射时，沿直肠后壁进行，刺人4cm，到达直肠后间隙，注
　　药4～5ml。3个部位注入药物总量为20～25ml。
　　术中注意要点
　　（1）第1次黏膜下注射，应注射到脱垂黏膜的最高处，以后逐次下移到齿线以上。
　　（2）直肠周围注射前，注射者的示指应插入直肠做引导，保证针头不刺人直肠，防止感染。
　　术后处理
　　（1）注射后须卧床休息2～3d。
　　（2）每晚服液状石蜡20m1，保持大便通畅。
　　（3）流质2d，少渣软食3d，以后改为普食。
　　（4）必要时补充液体及用抗生素3～4d。
　　主要并发症
　　（1）黏膜下注射并发症同“痔注射疗法”。
　　（2）直肠周围注射偶有低烧、下腹胀、肛门痛及排尿困难。若穿刺针刺入直肠内可发生肛门周围脓肿及肛瘘。
　　（3）成人不完全脱垂或轻度完全脱垂，若括约肌正常或稍弱，可行类似3个母痔切除术或胶圈套扎治疗，也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛，可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。
　　（4）成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及经骶部。手术方法较多，但各有其优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的病人，有时对同一病人需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损，复发率较高，近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究，手术注意治疗直肠本身，现多使用下列手术。
　　二、直肠悬吊及固定术
　　适应证
　　成人完全型直肠脱垂。
　　术前准备
　　（1）与一般腹部手术同，但需肠道准备。
　　（2）术前放置导尿管，以利术中显露。
　　（3）按各手术要求，准备Teflon网悬吊、Ivalon或丝绸带。
　　麻醉与体位
　　持续硬膜外麻醉。头低仰卧位，使小肠倒向上腹，以利直肠前陷凹的显露。
　　1、Ripstein 手术（Teflon悬吊）
　　手术步骤
　　（1）经左旁中线切口，长约20cm，切开皮肤，皮下各层进入腹腔。用温热盐水纱布垫将小肠全部推向上腹部。
　　（2）将直肠后壁游离到尾骨尖，提高直肠。
　　（3）用宽5cra Teflon网悬带围绕上部直肠，用细不吸收线固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁，不修补盆底。
　　（4）最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。
　　术中注意要点
　　（1）直肠应完全游离到盆底部，抬高直肠，使其固定，
　　（2）缝合 Feflon时于直肠壁时，不能损伤直肠，若直肠弄破，不宜植入。
　　（3）分离直肠后壁，要防止骶前出血。
　　（4）止血要彻底，否则易致感染。
　　术后处理
　　（1）术后2d进流质饮食。
　　（2）术后第3d每晚给液状石蜡20～30ml，至大便通畅为止。
　　（3）术后卧床休息2周。
　　（4）出院后3个月内避免重体力劳动。
　　主要并发症
　　有人综述了1 111例Ripstein手术结果，复发率2.3％，并发症为16.5％，计粪块堵塞6.7％，骶前出血2.6％，狭窄l .8％，盆腔脓肿1.5％，小肠梗阻1.4％，阳痿1.8％，瘘0.4％。
　　2、1valon海绵植入术
　　手术步骤
　　（1）切口及游离直肠同“Ripstein手术（1）、（2）”。
　　（2）用不吸收缝线将半圆形Ivalon海绵薄片缝合在骶骨凹内，将直肠向上拉，并放在Ivalon薄片前面；或仅与游离的直肠缝合包绕，不与骶骨缝合，避免骶前出血。
　　（3）将Ivalon海绵与直肠侧壁缝合，直肠前壁保持开放约2～3cm宽间隙，避免肠腔狭窄。
　　（4）有人主张，植入Ivalon海绵时，其内应放量抗生素粉剂，以防感染。
　　（5）以盆腔腹膜遮盖海绵片和直肠。
　　（6）最后缝合腹壁全层。
　　术中注意要点
　　（1）直肠应游离到盆底部，使直肠抬高。
　　（2）术前要做充分的结肠准备。
　　（3）术中不慎将结肠弄破，不宜植入。
　　（4）止血要彻底，否则易致感染。
　　（5）Ivalon只能与直肠侧壁缝合，直肠前壁应保持开放2～3cm，防止直肠狭窄。
　　术后处理
　　同"Ripstein"手术。
　　主要并发症
　　Marti复习了10位作者688例。Ivalon海绵植入术的并发症如下：①感染占2.3％；②复发率：3.3％。
　　3、直肠骶骨悬吊术
　　早期用大腿阔筋膜两条将直肠固定在骶骨上，近年来主张用尼龙、丝绸带或由腹直肌鞘取下两条筋膜代替阔筋膜。
　　手术步骤
　　（1）切口同"Ripstein术”。
　　（2）直肠后壁一般不需分离，避免骶前出血。
　　（3）用两条丝绸带（医疗用），每条宽约2cm，长约10cm，先将一端缝子骶骨隆凸下骨膜及筋膜，另一端缝于直肠侧壁浆肌层。另一条与骶骨处固定后再通过结肠系膜缝合于直肠另一侧，最后将骨膜上之后腹膜缝合。
　　（4）按常规缝合腹壁各层。
　　术中注意要点
　　（1）分离骶骨隆凸下骨膜时防止出血。
　　（2）将丝绸带缝合在直肠侧壁浆肌层处。防止误刺人直肠腔内。

        术后处理
　　同"Ripstein手术”。
　　主要并发症
　　若止血完善，按要求缝合，一般无特殊并发症。上海长海医院外科曾行20余例，除1例发生腹部伤口全层裂开外，无其他并发症。
　　4、直肠前壁折叠术

　　手术步骤
　　（1）切口，同"Ripstein”。
　　（2）显露直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，沿直肠前壁腹膜最低处向直肠上段两侧弧形剪开腹膜。
　　（3）分离腹膜后疏松组织，直达尾骨尖部，再分离直肠前疏松组织，直达肛提肌边缘。将原来切开的直肠膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用丝线间断缝合于提高后的直肠前壁上。
　　（4）将乙状结肠下段向上提起，在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或白下而上做数层横形折叠缝合，每层用细不吸收线间断缝合5或6针。每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm，每两层折叠相隔2cm，肠壁折叠长度一般为脱垂2倍（一般折叠以不超过5层为宜）。由于折叠直肠前壁，使直肠缩短、变硬，并与骶部固定（有时将直肠侧壁缝合固定于骶前筋膜），既解决了直肠本身病变，也加固了乙、直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的观点。
　　（5）最后按常规缝合腹壁各层。
　　术中注意要点
　　（1）肠壁折叠的凹陷必须是向下，以免粪便积留其中而引起炎症。
　　（2）折叠时，缝针只能穿过浆肌层，不得透过肠腔，以防感染。
　　（3）折叠层数虽视脱垂的长度而定，缩短的长度最好为直肠脱垂长度的一倍，但如直肠脱出长度超过10cm时，过多的缩短有引起粘连和肠梗阻的危险，故不必强求符合上述缩短长度的要求。
　　（4）直肠后壁不予处理，因为直肠前壁的脱出牡长度较后壁多，且后壁脱垂的发生是后随于前壁者，故仅折叠直肠前壁，足以防止直肠脱垂之发生。
　　术后处理
　　同"Ripstein手术”。
　　主要并发症
　　（1）排尿时下腹痛，主要为术中对膀胱的牵拉及提高膀胱直肠陷凹对膀胱的影响，7例都在术后1个月内恢复。残余尿可能与术中分离直肠后壁损伤神经有关，后期均恢复。
　　（2）腹腔脓肿及伤口感染。
　　（3）早期黏膜脱垂。
　　三、结直肠部分切除术
　　1、经会阴部脱垂肠管切除术
　　多数作者主张经会阴部一期切除脱垂肠管，优点是：
　　①从会阴部进入，可看清解剖变异，便于修补；
　　②因不需剖腹，麻醉不用过深，老年人易耐受手术；
　　③同时修补滑动性疝，并切除冗长的肠管；
　　④不需移植人造织品，减少感染机会；
　　⑤病死率及复发率低。
　　适应证
　　（1）老年人直肠脱垂。
　　（2）脱出时间较长，不能复位或肠管发生坏死者。
　　手术步骤
　　（1）将脱垂肠管用组织钳夹住拖出，在齿线上 3mm处环形切开黏膜及肌层，将肠壁外层拉向下，显示出内层；切开随直肠脱垂，膀胱直肠窝的腹膜下降而形成的囊，经囊口拖出因脱垂而冗长的部分乙状结肠及直肠。
　　（2）高位缝合脱出的腹膜囊后，在乙、直肠前方缝合肛提肌。
　　（2）在齿线处切断脱垂肠管，依次结扎出血点，用铬制肠线做间断端―端吻合。
　　（4）手术完毕后，肛门内置裹有凡士林纱布的肛管一根。
　　术中注意要点
　　（1）外脱的肠管有内、外两层，其间存有腹膜囊，并与游离腹腔相通。小肠常随之脱出而嵌入其中。切除前做直肠指诊以明确有无前述情况。如有小肠嵌人，必须将其挤回。
　　（2）操作中必须注意无菌技术。
　　术后处理
　　（1）术后2周内卧床休息，不得起立行走。
　　（2）给鸦片酊口服4~7d，以保持便秘，防止大便污染。
　　（3）术后6～7d去除肛管。
　　（4）术后给热硫酸镁液湿敷，以改善黏膜水肿。
　　（5）术后继续抗生素治疗。如有感染，须及时控制，以免发生腹膜炎。
　　主要并发症
　　手术后并发症主要包括如下两大类：
　　（1）早期并发症：会阴部脓肿、膀胱炎、肾盂肾炎、肺不张、心脏代偿不全、肝炎、腹水。
　　（2）晚期并发症：盆腔脓肿、直肠狭窄、脱垂复发。
　　2、前切除术
　　其主要优点是切除了冗长的乙状结肠，不需要悬吊与固定，乙状结肠切除后可消除原来可能存在的肠道症状如便秘，而其他悬吊手术有时可加重肠道症状。切除的缺点是有吻合口漏的危险，但危险性极小。手术要点是直肠应游离至侧韧带平面，吻合应在骶岬平面或其下进行，避免复发。本手术与直肠癌前切除类似，故有一般大肠切除吻合的并发症。过去Goldberg强调将直肠固定在骶骨骨膜上，但Corman等认为前切除已足够，无需加做固定，且可避免将远端直肠缝至骶前筋膜时引起大出血的风险。
　　四、肛门圈缩小术
　　1891年Thiersch介绍用银丝放人肛门周围皮下组织内，使松弛的括约肌缩紧，治疗直肠脱垂，以后Turell简化此手术。本法优点是手术简单，损伤小，可在局麻下进行，但这只是一种姑息性手术，且有一定的并发症，因此应用者不多。近来有人提出用硅橡胶或尼龙网带，因有一定的弹性，能扩张及收缩，有利于防止大便失禁及直肠脱垂。
　　适应证
　　（1）肛门收缩无力或肛门已呈松弛的直肠脱垂。
　　（2）老年和身体衰弱的直肠脱垂。
　　（3）常与其他治疗脱垂方法相辅应用。
　　术前准备
　　根据手术要求，准备好30号银丝，涤纶或硅橡胶网带。
　　麻醉与体位
　　骶管麻醉或局麻。俯卧位或截石位。
　　手术步骤
　　（1）在前正中位距肛缘1～2cm做3cm长弧形切口，切开皮下筋膜。
　　（2）用弯血管钳，围绕肛管钝性分离至会阴浅、深肌。
　　（3）左示指插入直肠，右示指继续钝性分离至盆底（男性在前列腺下缘，女性在子宫颈下缘）时，右示指从肛管左右两侧向后分离，各做一隧道。
　　（4）换左手手套，在尾骨与肛缘之间做一2cm长纵切口，用弯血管钳钝性分离外括约肌肌间隙，至肛尾韧带。
　　（5）用右示指进入直肠后间隙，分离肛舶侧，各做一隧道，成环形，使其能顺利通过示指。
　　（6）用大弯血管钳从前位切口进入，经右侧琏道，从后位切口穿出，夹住涤纶网带的一端评整地从前切口引出。
　　（7）按同法将另一端涤纶网带，从后位切口，经左侧隧道，从前切口平整地引出，会合于前切口。
　　（8）将大号肛门镜（直径2～2.5cm）插入肛管，作为术后肛管直径大小的依据，围绕肛门镜拉紧网带，两端重叠1cm，用丝线将网带做两道间断缝合，然后取出肛门镜。
　　（9）用拉钩拉开前、后位切口，用不吸收线将网带上、下极与肠壁肌层各固定数针，防止网带移位折叠。
　　（10）最后用肠线及细不吸收线逐层缝合肛管周围组织及皮肤。
　　术中注意要点
　　（1）环形隧道要能顺利通过示指。
　　（2）缝合网带前，要用手指探查隧道内网带是否平整。
　　（3）术中不能损伤直肠黏膜，以防感染。 （术后处理]
　　（1）术后可早期下床活动。
　　（2）补充液体，应用抗生素3～5d。
　　（3）如有粪块堵塞或排便不畅，可用手指扩张肛门，并给甘油灌肠，每晚服液状石蜡。
　　主要并发症
　　（1）皮下感染：如感染严重，则应取出涤纶网带。
　　（2）大便嵌塞：多与肛门环缩太紧有关，一般应不小于示指。用肛管扩张和灌肠多可解决大便嵌塞。
　　治疗选择
　　直肠脱垂有很多治疗方法，应按年龄、脱垂种类和全身情况选择不同治疗。每一种手术均有其优缺点及复发率，没有一种手术方法可用于所有需手术的病人，有时对同一病人尚需用几种手术方法。如Goldberg对152例完全性直肠脱垂使用了10种（173次）手术方法。上海一家医院1981年以前的8例直肠脱垂也用了11种治疗方法。不论采用何种手术，术后都应尽可能去除引起直肠脱垂的各种因素，使手术固定的直肠及乙状结肠与周围组织产生牢固的粘连。
　　儿童和老年不完全性和完全性肛管直肠脱垂都应先采用非手术疗法，如效果不佳，可采用直肠内黏膜下注射疗法，很少需要经腹手术。成人不完全脱垂可用注射疗法、黏膜纵切横缝术。成年人完全性脱垂则以经腹直肠固定或悬吊术较为安全，并发症、发病率及病死率都较低，效果良好。乙状结肠和直肠部分切除术效果也较好，但术后并发症较多。不能复位的脱垂或有肠坏死的可经会阴行直肠乙状结肠部分切除术。
　　述评
　　直肠脱垂的真正病因仍不太清楚，因此目前尚无理想的手术，一般常按病人的年龄、脱垂类型和全身情况选择不同手术。
　　直肠内注射硬化剂疗法对儿童和老年不完全性直肠脱垂可取得较好效果，但复发率较高。成年人完全性直肠脱垂不宜行注射疗法。
　　直肠悬吊及固定术：Ripstein及Ivalon手术是美、英常用的手术，但有些出现并发症，如粪嵌顿、骶前出血、直肠狭窄和盆腔感染等，这与植入的异物网带有关，因此术中避免感染是极端重要。直肠前壁折叠术不需用异物，是其优点。结直肠部分切除术，目前多主张用前切除术代替经会阴脱垂肠管切除术及经腹冗长乙状结肠切除术，因前切除手术简单，不需要悬吊及固定，也不需用异物网带，手术效果较好。
　　直肠脱垂常并有肛门失禁、便秘。失禁由于长期受到牵拉，损伤了会阴和阴部神经的结果，一旦出现排便失禁，手术常无法改善排便控制功能。因此，重要的是应在脱垂伴失禁前及早手术。需要指出的是某些病人术前并无失禁，术后反而出现失禁，原因是脱垂肠袢掩盖了失禁的出现，脱垂纠正后失禁症状就明显了。因此，对脱垂严重和病史长久者，即使术前无失禁病史，亦应警惕，并向病人及家属说明术后失禁的可能性，以免引起不必要的误会。
　　直肠脱垂术前可存在便秘，但其原因不清，有人解释是：
　　①直肠内脱垂的肠管阻塞了直肠；
　　②合并有结肠慢传输；
　　③耻骨直肠肌收缩不协调。术后便秘可能与直肠周围的分离致瘢痕形成、直肠变硬，从而损害直肠的功能；分离直肠侧韧带破坏了直肠周围的神经；悬吊术使结肠过长而致梗阻等因素有关。