近几年随着工业化水平的提高、人类环境的改变,人群对花粉、粉尘、螨虫等变应性增强,过敏性疾病逐年增加,严重影响人们的身体健康,过敏性鼻炎的发病率在台湾发病率约为43.6%,在美国发病率约20%,我国中心城市AR的发病率为8.7-24.1%,这个数据与全球的发病率10%~40%几乎接近。同时给人类和社会带来严重的经济负担,美国预计每年在治疗过敏性鼻炎的国民健康服务(NHS)开支约为1亿元,欧洲预计每年直接费用估计为1.0-1.5亿欧元,而间接费用估计为1.0-2.0亿欧元。因此,过敏性鼻炎是世界卫生组织正在攻克的重大课题。
过敏性鼻炎(Allergic rhinitis, AR) 以鼻痒、反复性打喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状,是以机体再次接触变应原而呈现的鼻腔黏膜过敏性炎症。 目前AR的治疗主要是去除接触粉尘、螨虫等外界致敏原的基础上,采用组胺H1受体拮抗剂,交感神经胺血管收缩剂和皮质类固醇等治疗方法。然而,在大量临床观察中,发现西药治疗存在一些问题:第一,抗组胺药对一部分患者,特别是合并血管运动性鼻炎的AR患者,不能完全缓解症状,在有效的病例中也难以避免嗜唾等副作用; 第二,局部用激素疗效虽好,但是如果长期用激素,副作用依然是不容置疑的。在此情况下,祖国医学在治疗AR显示了其独特疗效,因此,如何采用中药的“补充或替代疗法”或综合疗法治疗AR是当今世界医疗界非常重要的探索模式。
AR属祖国医学“鼻鼽”的范畴。“鼻鼽”的最早的论述可追述到西周,有《礼记 月令》曰:“季秋行夏令,则民病鼽嚏”之说。《景岳全书》曰:“凡由风寒鼻塞者,以寒闭腠理,则经络壅塞多鼽嚏。”、“肺热则鼻涕出”;《灵枢 邪气脏腑病形篇》:“十二经脉,三百三十五络,其血气皆出于面而走空窍,其宗气出于鼻而为嗅。”、《内科摘要23卷上元气亏损内伤外感症》所载:“此脾肺气虚不能实腠理。”;《素问 宣明五气篇》:“肾为欠,为嚏。”、《素问 至真要大论》:谓“少阴司天民病鼽衄嚏呕……。”等等,因此,纵观诸家学说认为鼻鼽的病因多为“风、寒、热”,病位在“肺、脾、肾”,病证多分为肺虚感寒型、火热犯肺型、脾肺气虚型和元阳虚弱型等,治疗原则为益气固表、祛风散寒、温阳固表、温脾补肾等之法。
当代著名中医耳鼻喉专家干祖望、田道法、朱祥成、余养居、熊大经、张重华等对“鼻鼽”均有不同的派系学说,大概分为三类:
1、肺经伏热论
干老在“三因”学说基础上,把“四诊”扩展为望、闻、问、切、查“五诊”。在“辩证施治”的原则的基础上,检查鼻内颜色充血情况,进行辨病施治,即“辨证辨病施治”:“辩证、辨病、治病、治证,识病辨证”,并将“鼻鼽”分为肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳不足、肺经伏热证型,根据鼻腔内体征检查分为寻常型、轻型、中型、重型四种,综合辨证给予相应的方剂,疗效非常显著。经过多年的临床实践,干老认为AR除了虚、寒之病因之外,肺经伏热是一个常见重要的原因,痒之证可源于津枯,更有发自郁火。五脏有病则气机失常,郁结内生,郁久生热,或嗜食辛、辣、煎、炒、烟、酒之人,便发为五志之火, 总结有效祛风脱敏的截敏汤方剂加减。
2、禀赋不足,肾阳亏虚论
田老根据《素问 宣明五气》谓“五气所病....肾为欠,为涕”、《秘传证治要诀及类方 卷十》云“清涕者,脑冷肺寒所致,宜细辛、乌头、附子、干姜之属”,则认为鼻鼽主虚寒者为多,脏腑功能虚损在先(禀赋不足),继因感受风寒而发,总结出益气温阳之益气止鼽汤为主方(黄芪、柴胡、黄芩、丹皮、辛夷、细辛、乌梅、锁阳、炙甘草);同样,朱老则强调脏腑辨证,整体调摄,根据古人“五脏之伤,穷必及肾”的病变日久损及脏腑,久必及肾说法,认为“鼻鼽”的局部病变,是脏腑虚实的表现。以“肾为先天之本”理论为佐证,用补肾法调整人体的元阴元阳,抵抗病邪侵犯,提出祛邪挫表、补虚固卫、升清降浊、活血祛瘀、清气降火五法,来调整脏腑、阴阳、气血,达到祛邪通窍,应用辛夷散加减;另外,余老认为“鼻鼽”以肺、脾、肾三脏虚损,风邪乘虚而入所致,因此在临床实践中采用了补肾健脾,温脉通窍的治法之"天黄灵"冲剂(天虫、黄芪、地黄、仙灵脾、党参、川芎、当归、首乌、麦冬、五味子、细辛等)。
3、肺虚感寒,卫外不固论
熊老根据《灵枢 本神论》谓:“肺气虚则鼻塞不利”、《外台秘要》谓:“肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞”之法,认为邪气遏肺、肺失清肃、津水停聚,则鼻内肌膜肿胀、苍白、鼻塞不通、发为“鼻鼽”,其主要病机为肺气虚寒,气血虚弱,营卫不足,腠理不固,感受风寒,阳气受阻,血行不畅所致,用《金匮要略》之“黄芪桂枝五物汤”(黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣)和五龙颗粒为主方加减,取其治外感又治内伤之意;无独有偶,张老也认为“鼻鼽”之证,主要责之于肺、脾、肾三脏功能失调。肺开窍于鼻,肺气不足,表卫不固,腠理疏松,风气乘虚而入,鼻窍为之不利。故当重在益肺气、固表卫,肺气得充,腠理致密,风邪不得侵入,则鼻鼽不会发作,予以补肾,巧施活血泻火之法,临床经验方为扶正止鼽汤加减等。
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