糖尿病肾脏病(DKD)是糖尿病性微血管病变所引起的肾小球硬化症，是糖尿病的严重并发症之一。中医称糖尿病为消瘅或消渴病，DKD为消渴病肾病。DKD不仅是发达国家终末期肾病的首要病因，也是我国目前最常见的继发性肾脏病之一。该病发病率高、病情进展快、治疗难度大且预后较差，成为严重影响人类生存质量的重大问题。

　　全国著名中西医结合肾病专家刘玉宁教授，从医四十余年，长于肾脏病的诊治，对DKD的治疗颇有建树，获效甚捷。笔者幸承师学，亲聆教诲，收获颇丰，现将刘师治疗DKD经验总结如下。

　　1、重视辨病，从积论治

　　肾脏病的辨病论治重在辨肾脏病理而施治。DKD是以肾小球结节性硬化或弥漫性硬化和(或)间质纤维化等超微结构变化为病理特征。刘师[1]从微观上认识到这种病理改变与中医《难经・五十五难》所说“五脏所生;……上下有所终始，左右有所穷处”之Y积颇为一致，属中医微形Y积证。其在肾组织病理学检查中有形可征，其组分有质可查。构成肾积的主要成分为细胞外基质和纤维蛋白成分。肾之微积一经形成，即成为新的致病因素，损伤肾体，破坏肾用，导致肾之封藏失职，气化失常，从而出现蛋白尿、水肿等DKD常见的临床表现。刘师创新性地把DKD微形Y积证的形成机制归纳为“虚”、“瘀”、“痰(浊)”、“毒”四大方面，其中“虚”是其始动因素;“瘀”、“痰(浊)”是微形Y积证形成的病理基础;“毒”是导致和加重微形Y积的重要因素。并认为“积”是独立于痰、瘀之外的病理产物，与痰、饮、瘀血同属中医第二病因。

　　1.1虚与微形Y积

　　虚为五大病机之首，是导致DKD微形Y积的始动因素。虚证的形成由先、后天诸多因素所致。《灵枢・五变篇》提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《灵枢・本脏篇》亦指出：“五脏脆弱则病消瘅”。此为先天禀赋不足，五脏虚弱，肾中精气亏少，阴精无以滋养于上则口渴;肾气不能固摄于下则精微走泄而发为

　　消渴肾病。或以后天饮食失宜，过食肥甘厚味，积热伤阴，正如《丹溪心法・消渴》中所讲：“酒面无节，酷嗜炙埂谑茄谆鹕涎喔龋锶瘸闶蛞焊山梗室荒茏越薄;蛭橹臼У鳎斡羝停枚穑献莆附颍潞纳鲆海踉蛉热派龉兀в诜獠兀⑾滦苟⑽噬霾　A碛蟹抗龋鼍魉穑榛鹉谏盎鹨蛩叨媪遥蚧鹆叶娓伞保罩辽鲂榉卧镂溉染阆郑鸪上噬霾　I鲜鲋疃嘁蛩氐贾DKD早期之阴虚火炽，津伤液竭，随病情发展，逐渐阴伤及气，气损及阳，出现气阴两虚甚至出现阴阳两虚之病理机转。无论阴虚、气虚、气阴两虚或阴阳两虚，皆可因虚致实，导致或加重DKD。总而言之，虚作为始动因素参与DKD的形成和发展过程，成为贯穿始终之病机。

　　1.2瘀与微形Y积

　　瘀是DKD微形Y积发生的病理基础。DKD之瘀是因虚所产生的病理产物。气虚则血缓而滞;血虚则血少而涩;阴虚则血浓而黏;阳虚则血寒而凝，皆可致瘀。瘀停脏腑经络之间，阻气碍津，化热伤阴，加重DKD之消渴。同时，瘀血内停最易痹阻肾络，引起DKD微形Y积的形成。临床上，DKD患者多数存在瘀血的病理状态，表现为肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩或沉涩，以及血脂升高，血液流变学异常，血液高粘、高凝状态等全身性宏观和微观的瘀血症状。日久则“瘀血在经络脏腑间，则结为Y瘕”(唐容川《血证论・瘀血》)，成为肾脏微形Y积发生的病理基础。

　　1.3痰(浊)与微形Y积

　　痰浊是DKD不可忽视的病机环节。痰浊与瘀血同为因虚所致的病理产物。是由脏腑亏虚，津液不归正化而酿生。痰浊阻抑脉络而生瘀血，痰浊与瘀血互相攀援，结成窠穴，阻滞肾络，亦为DKD微形Y积的病理基础。诚如方隅《医林绳墨・积聚》指出“积者，痰之积也”。王肯堂《医学津梁・痞块》进一步指出：“痰能流注于脂膜……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也”。近年来研究表明痰浊相当于现代医学的脂质代谢紊乱，脂质过氧化物损害等病变。有关“痰浊证微观辨证指标的实验研究”已直指血清脂类代谢异常是痰浊证的生化基础。痰浊凝聚，注入血脉是高脂血症的关键病机，清.张志聪说：“中焦之气，蒸津液化其精微;溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”可见血中过量之脂浊，实则是痰浊。晚近的研究表明，高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。

　　1.4毒与与微形Y积

　　毒是导致和加重DKD微形Y积的重要因素之一。刘师认为，毒之病因学属性有二，一是“邪盛谓之毒”，即所谓“物之能害人者皆谓之毒”，毒是对人体脏腑和组织有较大破坏力的一类物质;二是毒具火热之性，临床上有热毒、湿毒、瘀毒、痰毒之分。毒邪炽盛，可以灼炼营血为瘀;煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而Y积益甚。从现代医学角度来看，有学者将升高的血糖称为“糖毒”，升高的血脂称为“脂毒”，升高的肌酐、尿素氮称为“溺毒”。有证据表明,DKD时，高血糖、胰岛素抵抗、非酶糖基化、氧化应激、血液流变学等异常激活了肾脏局部的炎症细胞，活化的细胞及其释放的各种炎症因子，导致肾脏处于微炎症状态，即中医所谓毒蕴肾络，从而加速肾脏病变进展。

　　2、辨积审因，对因治疗

　　刘师对DKD微型Y积的辨治，重在抓住其形成的“虚”、“瘀”、“痰(浊)”、“毒”四大病机，进行中医辩证论治。气虚证，临床可见腰酸乏力，气短懒言，易感冒，舌质淡，苔白，脉弱，治疗重用黄芪;如伴有手足心热，目睛干涩，眩晕耳鸣，咽干咽痛，盗汗，舌质红，少苔，脉细数无力等，则为气阴两虚证。治以益气养阴法，药用蝉花菌丝、黄芪、玄参等。痰瘀阻络证，临床可见胸闷脘痞，形体肥胖，血脂升高，腰痛固定，唇、舌紫暗有瘀点或瘀斑，肢体麻木，肌肤甲错，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉沉弦或沉涩。治以活血化痰法，药用僵蚕、川芎、水蛭、水红花子等。湿热蕴毒证，临床可见口苦口粘，皮肤疮疡、疖肿，咽喉肿痛，口干,渴不多饮，小便短赤、或尿涩而痛，大便粘滞，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以解毒化湿法，药用络石藤、土茯苓、鱼腥草等。在DKD的微型Y积发生、发展过程中，上述证候常呈多联出现，故当因证施治，诸法合用。

　　3、体因并治，攻补兼施

　　在DKD的辨治中，刘师重视微观辨证[2]，强调肾脏病的病理改变是微观辨证的重要元素，中医应与时俱进将肾脏超微结构变化与中医病因病机相联系，使其成为中医望诊的延伸。在DKD的临床上，蛋白尿一经出现，即使是以持续的微量白蛋白尿为特征的早期DKD，在病理上肾小球基底膜增厚及系膜基质增多已较为明显，并可出现肾小球结节性硬化，进入临床DKD期后，则尿蛋白进一步增多，甚至出现大量蛋白尿(≥3.5g/d)和肾病综合征，此期肾脏病理可见肾小球的节段性或弥漫性硬化，即形成肾络Y积。对于微型Y积的治疗，吴昆《医方考》中指出：“用三棱、鳖甲者，支Y瘕也，……用水蛭、虻虫者，攻血块也”。其所谓“支Y瘕”者实为攻Y积之本体，“攻血块也”乃祛Y积之成因，堪称治Y积之道。据此，刘师用咸以软坚之鳖甲，辛以破结之莪术、三棱等以攻治肾微Y积之本体;并以补虚、化痰、破瘀、解毒等以消除积之成因，从而收到体因并治，攻补兼施之功。深合“积之为义，日积月累”，痰、瘀、毒相互胶结，息以成积之病理。以上根据肾脏超微结构变化，结合宏观证候，运用体因并治的方法治疗本病，从而达到局部与整体，宏观辩证与微观辨证的结合。

　　4、病深入络，喜用虫药

　　刘师认为DKD的病位在肾小球，属中医“久病血伤入络”的络脉病变。由于络脉细小，络道狭窄，当痰、瘀、毒入潜肾络，混居其中，结成z穴导致肾络瘀痹;日久则络息成积，酿成DKD之肾微Y积证之时，已非草木所能达也，必以虫蚁之类疏逐，方能力起沉疴。诚如清代叶天士所云:“辄仗蠕动之物松透病根”，藉虫类药血肉之质，动跃攻冲之性，体阴用阳，可深入络道，搜剔络中伏邪，以松透病根，攻逐邪积。临床用药刘师最常选用水蛭、地鳖虫、地龙、僵蚕等。四药除具入络剔邪之共性之外，水蛭长于破血逐瘀，通利小便;土元功专散结破积;地龙、僵蚕最擅平肝息风、解毒化痰。上药相伍而用，正DKD之“瘀”、“痰(浊)”、“毒”、“积”病机说丝丝相扣。

　　验案举例

　　黄某，男，69岁，20多年前发现血糖升高，在当地医院诊断为2型糖尿病。因患者未予重视，而血糖控制不佳。2012年在当地医院发现尿蛋白阳性，肌酐升高，诊断为“DKD”，给予西医降糖、降压、调脂等治疗，其后尿蛋白和肌酐进一步升高，患者于2014年7月17日请刘师诊治，查24小时尿蛋白定量：5.8g/24h;血肌酐：213μmol/L，血浆总蛋白：66.5g/L，白蛋白：35.6g/L，甘油三酯：1.86mmol/L。刻下症见：形体丰腴，神疲乏力，口苦口粘，心烦易怒，尿多浊沫，且夜尿频多，大便粘滞不爽。舌质暗苔黄厚腻，脉弦滑无力。西医诊断：⑴DKD4期，⑵慢性肾功能不全，⑶糖尿病2型。中医诊断：⑴消渴病肾病，⑵慢性肾衰竭，⑶消渴病。中医辩证为气虚血瘀，湿热蕴毒，肾络微积。刘师在西医降糖、降压、调脂等基础治疗基础上，遂疏方以益气活血，清热化湿，散结通络法为治，药用生黄芪60g、柴胡15g、郁金15g、黄芩15g、川芎15g、三棱15g、莪术15g、水蛭3g、土鳖虫12g、桃仁15g、红花15g、地龙15g、僵蚕15g、土茯苓60g、鱼腥草30g、黄连15g、黄芩15g、黄柏15g、川牛膝15g等。2014年11月27日复诊，查24小时尿蛋白定量：3.91g/24h;生化：肌酐：172μmol/L，血浆总蛋白、白蛋白及甘油三脂转常。患者乏力较前好转，尿泡沫减少，继以上方加减，巩固疗效。

　　按语：本案患者形盛气衰，脾失健运，津液不归正化，而生湿化热酿痰，日久痰火上灼肺胃，津液干焦而变生消渴;下窜肾络，阻滞络气，烧炼络血，以致血粘成瘀。痰、瘀、火交相济恶，盘聚络中，导致肾络瘀痹，日久而息以成积，而成DKD之肾微Y积。如是虚、痰、瘀、毒与积并存，故治疗以补虚、化痰、破瘀、解毒、散结并行。方中重用黄芪补脾益肾以固本，以炒桃仁、红花、水蛭、川芎、地龙、僵蚕等祛瘀化痰;黄芩、黄连、黄柏、土茯苓、鱼腥草清热解毒;三棱、莪术、土鳖虫软坚散结，紧扣“虚”、“瘀”、“痰(浊)”、“毒”、“肾络微积”五大病机，微观辨治与宏观辨治结合，体因并治，攻补兼施，故能获效。