过敏性紫癜性肾炎是一种由过敏性紫癜(HSP)引起的继发性肾损害，简称紫癜性肾炎(HSPN)。过敏性紫癜是一种以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，临床可表现为皮肤粘膜紫癜，关节疼痛，胃肠道病变，肾脏损害等。好发于儿童，也可见于成年人，男性略多。发病高峰在4~5岁。肾损害通常出现在皮肤紫癜发生6个月内。患者多表现为镜下血尿、蛋白尿，肉眼血尿少见，近50％患者表现为肾病综合症。肾脏病理与IgA类似。本病多数预后良好，部分病情迁延，最终进入终末期肾病。对于重症患者现代医学尚无特异性治疗。

　　本病在中医古籍中早有记载，《圣济总录・诸风门》论曰：“紫癜风之状，皮肤起紫点，骚之皮起而不痒疼是也”首次提及紫癜概念。对于紫癜性肾炎可参考其临床表现，归入于中医学的肌衄
、发斑、葡萄疫、尿血、溺血、紫癜风，水肿、虚损等范畴。著名中西医结合肾脏病专家刘玉宁教授出身于中医世家，幼承家学，少年时便悬壶闾里，博学广记，中医经典出口能诵，后师从肾病名家杜雨茂、叶传蕙、陈以平教授，在中医肾脏病的认识和治疗上匠心独运。兹将刘玉宁教授治疗紫癜性肾炎的经验介绍如下。

　　一、谨守病机，标本兼治

　　中医诊病治疾强调审证求因，谨守病机，辨证论治。正如《素问・至真要大论》所说“谨守病机，各司其属”。刘师认为紫癜性肾炎的发病机制在于先天禀赋不足，复感外邪。故以正虚为本，“热毒”和“瘀血”为标而成本虚标实之候。先天阴虚质燥，营血之中已有伏火，复感风热、温热或者药毒之邪，两热相搏，血热炽燔，灼伤肤络，血溢肌表则为紫癜。若热毒内扰胃肠，阻遏气机，损伤肠络，则腹痛，便血。热毒深入下焦，灼伤肾(膀胱)络，血渗尿中则出现血尿。热扰肾关，封藏失司，精微外泄则出现蛋白尿，若热毒久羁，灼伤阴津，以致“阴虚则无气”，或尿血反复不已，蛋白久漏不止，则精亏无以化气，或病久七情内变，忧思气结伤脾，脾虚乏运无以生气，则可导致气虚。由于气虚摄血无权，血液不循常道，溢于肤络而成紫癜，渗于水道而为尿血。若疾病失治、误治，迁延不愈，则可出现气伤及阳，出现脾肾阳虚之病理机转，脾阳虚则不能运化水湿，肾阳虚则不能化气行水，皆可导致水湿停聚，泛溢肌肤而引发水肿;甚者可导致脾肾阳气衰败，肾关开阖失常，溺毒内聚，浊毒上犯，以致出现尿少、尿闭、水肿、呕恶等“关格”重证，甚则溺毒入血犯脑，而现神昏谵语等之危笃证。治疗上应紧扣病机，辩证施治，从虚处着眼，在顾护正气的基础上始终兼顾热毒和瘀血两大病机特点，观其脉证，辨其主次，标本兼治。具体临床辨证上，刘师将其归纳为以下5个证型：;①.风热夹瘀型：
症见突然发病，发热咽痛，皮肤紫癜，或关节疼痛，腹痛，尿赤，舌质红，苔薄黄，脉浮滑有力等。治宜疏风清热，清营活血。药用消风散加减：荆芥、防风、生地黄、黄芩、丹皮、金银花、连翘、赤芍、小蓟、白僵蚕、茯苓。②血热夹瘀 症见紫癜反复不愈，色泽鲜明，分布稠密，此起彼伏，尿色深红或暗红，高热烦燥，甚则神昏谵语，舌红或有瘀斑，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，凉血止血。药用清营汤合犀角地黄汤加减：犀牛角、生地黄、丹皮、赤芍、金银花、连翘、车前子、地榆、小蓟、白茅根。③气不摄血
症见紫癜散在，斑色暗淡，时起时伏，劳则加重，反复发作，头昏、心悸气短，倦怠乏力，纳呆，尿赤尿血，面浮肢肿，舌淡白胖嫩，脉弱。治宜健脾养血，益气摄血。药用归脾汤加减：红参、生黄芪、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、桂枝、地榆、大枣、炙甘草。④阴虚火旺 症见皮肤紫癜色红或紫红，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，或潮热盗汗，舌红少苔或光剥少津，脉细数。治宜滋阴补肾，清热凉血。药用六味地黄丸加减：生地黄、山萸肉、淮山药、丹皮、茯苓、泽泻、茜草、旱莲草、知母、黄柏。⑤脾肾阳虚
症见紫癜消退，面色恍白，神疲乏力，腰膝酸软，四肢欠温，纳呆便溏，遍身浮肿，甚至胸水、腹水，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。治宜温肾健脾，化气行水。药用真武汤加减：制附子、白术、茯苓、生白芍、泽泻、桂枝、山药、生姜。如出现面色晦暗，精神萎靡，嗜睡，脘腹胀闷，恶心呕吐，浮肿，尿少或尿闭，舌淡胖嫩苔白滑，脉沉细弱等脾肾阳虚，溺浊内聚的临床表现，治宜温阳降逆，通腑泄浊。药用温脾汤加减：制附子、大黄、红参、干姜、甘草、川厚朴、枳实。

　　二、凉血散血，贯穿始终

　　紫癜性肾炎的发生发展过程中，其显著特点是热毒炽燔，灼营动血而形成瘀热相搏之势，叶天士《外感温热篇》 提出“入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”故刘师在紫癜肾的治疗上十分重视“凉血散血”之法，并把它作为贯穿始终之治疗法度。刘师在临床上针对瘀热相搏之病候，重在抓助二大方面，①凉血重在清解：刘师认为，紫癜性肾炎发病诱因多为感受外邪，以致邪盛生毒，毒必兼邪。其毒是对人体极具破坏力的一种致病因素，具有火热之性。毒邪既可以风为先导从口鼻吸受，客于咽喉，侵犯于肺，借肺朝百脉而内窜入营血。亦可从口咽入胃侵肠，藉肠络而浸淫及血。故针对本病热毒炽燔的病机特点，强调重用清热解毒之剂以清营(血)分热毒，临床用药时结合疾病当时所表现出来的症候特点，若辩证为风热毒邪客于肺系，则对证选用清咽解毒兼疏风散邪之药，诸如银花、薄荷、菊花、连翘、浮萍、蝉蜕、僵蚕等;若为热毒挟湿浸淫肠胃，则选用清肠解毒兼利湿之品，如白头翁、秦皮、黄芩、黄连、黄柏、苦参、生地榆等。现代药理研究表明清热解毒药物具有广谱抗致病微生物的作用，不仅能杀菌抑菌、抗病毒、解热抗炎，还能双向调节机体免疫，提高吞噬细胞功能。②散血当须凉活：“瘀血”是紫癜性肾炎发展进程中的重要病理产物，又可作为新的致病因素与热毒相搏而伤及肾络，以致络体受损，络道瘀痹。诚如《血证论》所云“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法”，瘀血不散，病因不除，治疗难收其效。因而刘师在治疗上以活血化瘀作为贯穿疾病始终之治法。而紫癜性肾炎之瘀血形成多由血分热毒“烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”而呈瘀热相搏之状。故刘师在临床中常在活血化瘀之中伍以连翘、银花、大青叶清解透散之品以收透热凉营，活血散血之功或直取凉血活血之生地、丹皮、水牛角、赤芍、丹参等药，以收解毒凉营散血化瘀之效。热清毒解则血宁，血活瘀化则络通，则病有向愈之机。

　　三、从络辨治，善用虫药

　　紫癜性肾炎病情迁延，则病久入深，邪潜肾络，以致络体受损，络道瘀痹。故刘师在临床上常常灵活运用虫类药物治疗本病。刘师认为紫癜性肾炎的病位主要在肾小球，而肾小球即现代医学所谓毛细血管球，是由入球小动脉逐层细分构成的毛细血管网状结构。其与中医所谓络脉是经脉的分支，是从经脉支横别出，逐层细分，渐至络体细窄迂曲的网状结构之特点极为相似。据此，刘师创新性的提出了肾小球疾病的络病辨治理论，指出发生在肾小球的原发性或继发性疾病可归于肾脏络脉病变，并根据肾络病变之易滞易瘀、易入难出、易息成积之病理特点，强调对于病情迁延不愈的络痹、络积患者，治疗上已非草木所能力胜，必以虫蚁疏逐。借虫类药血肉有形之质及攻冲跃动之性，深入络道，搜剔络中伏邪，清除络道瘀塞，克敌制胜，以收攻毒，逐瘀，散结之效。正如叶天士所说“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。临床实际应用时常结合患者症状表现及舌脉灵活运用蝉蜕、地龙、僵蚕、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等虫类药物。

　　四、中西结合，互资其长

　　刘教授治疗肾脏病既谨守中医病机，审症求因，辨证论治，又善于吸纳西医的先进诊治经验，各取所长，将中西医双方的优势在临床中结合起来以治疗紫癜性肾炎。如对于有前驱感染症状患者，及时给予西医抗感染治疗，同时配合中医疏风清热解毒法或清肠化湿解毒法为治。对紫癜性肾炎中、重型患者，刘师也给予激素、免疫抑制剂治疗，并按照激素治疗阶段的不同，辨证地配合中药治疗，以强化激素的疗效，减轻激素的毒副作用。由于激素属于阳刚之品，极易伤阴耗液，又可助湿生热增毒，在足量使用阶段易致阴虚火旺，湿热壅盛，治疗上以滋阴降火，清热解毒利湿为法;在激素减撤过程中，易出现药火渐逝，气阴未复，余毒留恋，治在益气养阴，清解余毒;停激素后，机体正气不足，体阴未复，表现为气阴两虚，治在养阴益气，扶助正气。对肾功能短期恶化呈急进性肾炎型者，采用甲基强的松冲击疗和/或环磷酰胺冲击治疗的同时配合服用或经肠道灌注中药通腑降浊类药物如酒军、芒硝等，藉肠道排泄体内潴留之溺毒，改善机体的内环境。
辨证施治时紧抓“热毒”和“血瘀”的基本病机，同时结合本病属西医Ⅲ型变态反应的病理机制，适当配伍蝉蜕、僵蚕、白鲜皮、地肤子、白蒺藜等祛风抗敏的药物以增强疗效。通过中西医疗法优势互补，可以极大地提高紫癜性肾炎的治疗效果，同时减轻西药的毒副作用，起到扬长避短相得益彰的治疗目的。