1、鼻出血的发病原因

　　1.1、局部因素

　　鼻出血属于一疾病症状，依据引起鼻出血疾病的性质分为局部原因和全身系统性原因，其中依据发生率均可再分为常见原因与不常见原因。在局部原因中，手指抠鼻是引起的鼻出血常见原因，多见于儿童。鼻局部药物使用所致的鼻粘膜损伤，如皮质激素和抗组胺药物可导致17 ~23％使用该药物患者出现较小的鼻出血。不正确的鼻腔药物使用也可以引起鼻出血，如果将药物喷洒到鼻腔外侧壁可以降低药物对于鼻中隔的影响从而降低不出血的发生率，同时研究也显示鼻喷剂的引用中左、右利手与鼻出血部位的偏侧性相关，因此应建议患者左手喷右侧鼻腔，右手喷左侧鼻腔。鼻骨和鼻中隔外伤何以引起严重的鼻出血。

       冬季鼻粘膜干燥可以增加鼻出血的发生率。鼻中隔偏曲或穿孔(常引起鼻粘膜干燥)、细菌性或病毒性鼻-鼻窦炎、鼻部肿瘤等均可引起鼻出血。

　　1.2、全身因素

　　回顾性研究显示因鼻出血住院的病人中有45％的患者具有系统性疾患，这些系统性疾患是鼻出血的潜在原因。凝血功能障碍者可以出现鼻出血，包括遗传缺陷如血友病，后天获得性凝血功能障碍如肝肾疾病，抗凝血药物使用，血液系统恶性肿瘤，低剂量的阿司匹林可以轻微增加鼻出血的发生率。一项随机对照实验显示，服用低剂量阿司匹林预防心血管疾病的妇女的鼻出血发生率为19.1％，而服用安慰剂的对照组的鼻出血发生率为16.7％。

　　高血压可以引起鼻出血，但是这一理论目前也存在争议。一个横断面研究显示高血压与鼻出血没有相关性。也有研究认为鼻出血时患者血压升高。但是，当鼻出血发生时很难判定高血压是出血原因，因为许多病人在鼻出血时焦虑的情绪可以导致血压升高。遗传性出血性毛细血管扩张症是另一个容易导致鼻出血的遗传性疾病。

　　2 、鼻出血的治疗选择

　　2.1 、压迫 压迫用于较轻的鼻前部出血。鼻腔前部的出血多数具有自限性，而且多数鼻前部出血可以用过压迫Little`s区而达到止血的目的，正确的压迫应该是用两拇指或食指将两侧鼻翼翼前端向鼻中隔挤压，要持续压迫20分钟(如图1)[15]。鼻腔前部出血也可以通过向鼻中隔前部填塞含减充血剂的棉片，收缩15分钟。除压迫外，局部喷洒羟甲唑啉也有用。一研究结果显示急诊遇见的鼻出血患者羟甲唑啉局部应用可以是65％的患者出血停止[17]。

　　2.2 、烧灼 鼻出血无法通过压迫和应用局部缩血管剂控制时可以选择腐蚀或烧灼。在鼻腔应用麻醉剂和减充血剂后可以应用硝酸银或三氯醋酸行化学烧灼。化学烧灼具有安全有效地特征，此法可有效控制半数以上应用减充血剂无法控制的出血[17]。只对一侧行化学烧灼可以降低医源性鼻中隔穿孔的风险。化学烧灼可在较轻的活动性出血时或者活动性出血被控制之后，并且明确了的出血血管时应用。如果要在鼻中隔两侧均性化学烧灼，两侧烧灼必须间隔4 C 6周使粘膜得以生长修复

　　2.3 、填塞：前鼻腔填塞用于以上方法无法控制的little区出血。传统的填塞物为不可降解材料，如油纱、Merocel膨胀海绵和Rhino凝胶等。这些填塞物需要在放置1-3天后取出。临床随机对照试验显示通过填塞可以控制60-80％的减充血剂治疗无效的鼻出血。但是填塞和抽出这些填塞物可以导致粘膜损伤，可以导致鼻出血复发，而且填塞治疗很痛。Merocel膨胀海绵和Rhino凝胶在控制出血上没有差异，但是Rhino凝胶更容易塞入和抽出。

　　后鼻孔填塞是治疗鼻腔后部出血的首选治疗，蝶腭动脉的出血需要后鼻孔填塞，大约70％的鼻腔后部出血可以经后鼻孔填塞控制。

　　鼻腔填塞的并发症有鼻中隔血肿、填塞损伤所致的脓肿、鼻窦炎、压迫性坏死，罕见的主要并发症有败血症、心律失常、缺氧和死亡。留置鼻腔填塞物时，经常需要在填塞球的表面局部涂洒抗菌软膏应用或者口服抗生素治疗，以避免中毒性休克综合症。对于这一并发症在鼻腔填塞患者中的发生率目前没有相关数据，但是在鼻腔手术后鼻腔填塞者，这一发生率为0.0165％。对于中毒性休克综合症是否与鼻腔填塞有关不前还不清楚，因为在没有填塞的鼻窦手术后仍然有发生。由于这一并发症较少，也缺乏数据表明抗生素应用时候可以降低这一并发症的发生率。因为有窒息可能，前或后鼻孔填塞患者常规需要在医院检测血氧饱和度。

　　应用鼻出血气球填塞止血也是一个可以选择的方式，气球前端沿鼻腔底插入，然后用无菌水或气充起气球直到鼻出血停止。Coles等[23]将盐水和无菌水比较发现，应用盐水充起气球能够维持较长时间而压力不变。对于鼻腔后部的出血，应用双气球装置，后气球通过鼻咽部并密封后鼻孔来填塞压迫出血点，在前鼻腔充起前气球来防止后气球后退。在缺乏专用气球的情况下Foley导尿管也可以作为代替品应用。气球填塞时患者可取任意体位，对危重、昏迷患者不受体位影响，适用于昏迷、张口困难、年老体弱及儿童不合作患者。气球填塞的并发症有盐水吸如、压迫性坏疽、穿孔和感染等。

　　3、 手术结扎与介入治疗 手术结扎与介入治疗用于顽固性鼻出血。当鼻出血用传统止血方法有时难以控制，称之为顽固性鼻出血。对于顽固性鼻出血需要外科结扎或鼻内镜下腐蚀颌内动脉、颈外动脉和蝶腭动脉。介入医师可以栓塞上颌内动脉和蝶腭动脉的终末分支来治疗后鼻腔的出血，Sokoloff等(1974)最早报道应用栓塞治疗鼻出血，Merland 等(1980)报道有对于严重的鼻出血栓塞治疗有97％的成功率，因此这一技术被广泛接受。虽然这一技术的效果与外科治疗相当，但是也具有发生严重的并发症的危险性，且不同学者报道的并发症有较大差异，这可能与栓塞的技术有关。Tseng(1998)报道的脑梗塞的发生率为2/114，Elden(1994)的发生率为1/108，Remonda(2000)的发生率为2/47.。严重并发症有中风、面瘫、失明以及造影剂应用引起的肾脏损害，这些并发症的发生率大约为4％。小的并发症如面部疼痛、面部水肿、头痛、意识模糊、感觉异常、咀嚼痛、麻木及血肿等，发生率约为10％。而治疗的成功率为80-90％。

　　栓塞治疗很少应用与筛前、筛后动脉，因为有可能将导管插入颈内动脉或眼动脉，发生中风和失明的风险较大。因此多数耳鼻喉科医生采用外部结扎筛前筛后动脉，沿眶内上骨面与眶骨膜分离，距眶前缘大约2.5cm

　　可见筛前动脉血管神经鞘在额筛缝处向内侧伸入，予以结扎或双极烧灼框内筛前筛后动脉出框前的部分。如果不能止血，可以继续向后进入约6mm 结扎筛后动脉 。研究显示外科结扎蝶腭动脉的成功率与介入治疗相当，或优于介入治疗。应用现代鼻内镜技术，结扎可以在30-60分钟内完成，而且通过鼻内镜结扎技术避免了血管造影中的并发症。但是需要全身麻醉。蝶腭动脉结扎治疗可以使患者早点出院，缩短住院时间。