弹力绷带加压包扎结合切口闭式引流在腹股沟区淋巴瘘治疗中的应用

　　目的  探讨改良的局部加压包扎法对腹股沟区切口淋巴瘘的疗效。

　　方法  2005年12月至2010年11月期间对10例腹股沟区切口淋巴瘘患者采用弹力绷带持续加压包扎，同时切口放置闭式引流装置进行治疗。

　　结果  全部患者切口经加压包扎后淋巴液均明显减少，经持续加压包扎3~20  d（平均7.2  d）后获临床治愈； 其中1例患者于加压包扎后第4天出现下肢股浅静脉血栓，经及时溶栓和抗凝治疗后好转。本组患者随访1~59个月（平均14.7个月），10例患者伤口均一期愈合，无下肢淋巴水肿发生。

　　结论   弹力绷带加压包扎结合切口闭式引流治疗腹股沟区切口淋巴瘘疗效显著，该方法简单、安全，值得临床推广应用。

　　临床上腹股沟区血管手术后切口淋巴瘘并不少见，据文献[1,2]报道可高达3.08％。其明显增加了伤口感染和移植物植入失败的可能[3]，同时也会增加患者住院时间及治疗费用。目前，对于其预防及治疗意见颇多，但尚无确切有效措施。 2005年12月至2010年11月期间我们对航空总医院4例及二炮总医院6例腹股沟区切口淋巴瘘的患者行改良的弹力绷带加压包扎并闭式引流治疗，其效果良好，现报道如下。

　　1、临床资料

　　1.1、一般资料

　　本组10例患者中男6例，女4例，年龄47～78岁，平均61.2岁。7例为下肢深静脉瓣膜功能不全行股静脉瓣膜修复术，2例为股动脉穿刺后致腹股沟区巨大血肿后转来航空总医院行血肿清除及动脉修复术，1例为下肢动脉硬化闭塞症行股-奈动脉人工血管转流术。其中肥胖者4例，二次手术者2例，术中可见明显肿大淋巴结者7例。10例患者术后1周内均出现程度不等的切口淋巴瘘，临床表现为术后切口间断或者持续流出清亮或淡黄色液体，淋巴引流量为30～500  ml/d，平均110  ml/d；其中1例腹股沟区巨大血肿术后患者，因切口皮下腔隙较大，故淋巴液引流量最多至300～500  ml/d。

　　1.2、治疗方法

　　对于引流较多并切口皮下有明显腔隙的患者，在无菌条件下经切口低位轻柔置入直径约3 mm的抗压引流管，接无菌引流袋；  切口经无菌敷料包扎后用直径12 cm的弹力绷带加压包扎，压力一般以弹力绷带完全伸开的2/3为参考，同时要注意观察肢体末梢血液循环。 持续加压包扎切口并开放无菌引流袋，抬高患肢并嘱患者行足部伸、屈及旋转运动，以促进静脉回流。对于切口淋巴液引流较少者，直接使用弹力绷带加压包扎。 所有患者无需患肢制动，切口如有渗液则及时换药。对放置闭式引流装置患者，引流的淋巴液为30～50  ml/d时可夹闭引流管，2 d后若切口无明显渗液后可拔除引流管。

　　1.3、结果

　　全部患者切口淋巴引流液均经加压包扎2～3  d后明显减少，3～20  d（平均7.2 d）后淋巴瘘完全消失，淋巴瘘临床治愈后所有切口均愈合良好。 其中1例患者在术后第4天出现下肢股浅静脉血栓，经患肢足背静脉输注尿激酶（25×104 U）进行溶栓治疗及低分子肝素钠（5 000  U 皮下注射，2次/d）抗凝治疗5 d后好转，未出现静脉血栓复发及静脉血栓后遗症。10例患者均获随访1～59个月，平均14.7个月，全部患者均无下肢淋巴水肿发生。

　　2、讨论

　　腹股沟区浅及深层组织有丰富的淋巴组织，是下肢淋巴回流的重要途径，在该区域手术时应注意尽量避免损伤淋巴组织，但术后切口淋巴瘘仍时有发生[3]。 其发生的确切原因至今仍不甚明了，有学者认为与以下因素有关[1,2,4,5]:  ①手术部位进行广泛的解剖分离及皮下组织留有腔隙；  ②淋巴结反应性增生和淋巴管增粗； ③淋巴回流增加及淋巴管损伤；  ④伤口感染；  ⑤手术技术不佳。结合临床所见，笔者与周兴立等[6]均认为淋巴组织反应性增生和下肢静脉回流不畅是术后切口淋巴瘘形成的主要因素。 因此，术中应仔细分离、避免不必要的解剖、结扎可能存在淋巴管的组织、避免死腔等；  对于切口内有人工材料的肥胖患者，术后切口适当加压包扎并抬高患肢将有利于减少淋巴瘘发生的几率。

　　术后切口淋巴瘘的治疗方法目前争论颇多，各有优缺点。 我们在弹力绷带加压包扎的基础上同时辅以充分引流，效果良好。对切口淋巴液引流较多者，先在切口低位放置闭式引流装置，使切口内淋巴液得到及时引流，减少了因切口淋巴液引流不畅导致感染的机会；同时保持了切口干燥，避免每日多次的换药及切口大量渗液给患者带来的心理负担。若切口渗液较少，则行单纯加压包扎，其渗液多可被无菌敷料吸出，同时消除了皮下间隙，可促进受损的淋巴管闭合，是一种患者易于接受的有效治疗方法。 相比单纯局部加压包扎、医用胶封堵、注射脱氧土霉素、泛影葡胺或泛影葡胺胶缓释剂等方法[7-10]，该方法于伤口低位处放置抗压引流管，对患者创伤性小，收效快，平均7.2 d即可达到临床治愈，同时避免了反复填塞或局部注射对患者所致的身心负担；  且相比于医用胶喷洒和泛影葡胺胶缓释剂其费用低，故该方法优势更明显。 与近年来国外报道的伤口负压疗法（NPWT）、真空辅助闭合疗法（VAC）的作用原理相似[11-14]，疗效无明显差异，值得临床推广应用[15]。对于局部加压包扎时压力的控制及测量方法，尚有待进一步临床研究。