乳腺普查的意义

　　乳腺癌是危害妇女身心健康的常见恶性肿瘤。在欧美国家妇女中，每8～9人中就有1人在其一生中患乳腺癌。全球每年有120万妇女患乳腺癌，50万妇女死于乳腺癌，而且其发生率还在不断升高，对妇女的生命和生活质量已经构成越来越大的威胁。乳腺癌其实是一种发展相对缓慢的恶性肿瘤，一般认为其倍增时间≥2.5年；从单一细胞的形成，到发展成临床能触及的0.1 cm大小的肿块，需经30次分裂倍增，长到直径为1 cm大小的肿块时，需要有5～8年的时间。因此，有足够的时间、空间来进行乳腺癌的早期检出。

　　20世纪70年代以来，大量的随机对照研究越来越明确地证明，乳腺癌是继宫颈癌之后又一个可以通过普查降低死亡率的恶性肿瘤，这样的肿瘤常常有临床前期较长、早期治疗可改变预后的特性，其普查方法具有简便、可靠、敏感、安全和较为经济的特点。

　　通过乳腺癌高发国家对乳腺癌普查的实践，20世纪末多数研究的结论是，在乳腺癌高发地区，普查能降低乳腺癌患者的死亡率，但不能使乳腺癌的发病率降低。普查可能带来的效益为可改善检出肿瘤患者的预后及增加保留乳房治疗的比例。

　　普查的人群

　　我国妇女的发病高峰年龄为40～49岁，比美国妇女要提前10年。上海的研究资料显示乳腺癌发病平均年龄为47.9岁，发病范围是20～86岁，发病数从30岁开始上升，以40～54岁为高峰。可见，我国妇女的乳腺防癌普查年龄应早于美国，开始的年龄以30岁为宜。

　　一般间隔1～2年进行1次。何时结束普查取决于本人生存预期和患其他疾病的情况。原则上讲只要身体健康，就是乳腺癌普查的候选者。

　　很多人误以为普查应以高危人群为主，事实上乳腺癌患者中真正有明确危险因素的只占约30％，所以尽管高危人群是乳腺癌普查的重点人群，并有可能成为预防干预对象，但现行的普查和宣教工作应以全体妇女为对象。

　　普查方法与步骤

　　（1）队列建立：首先，要明确筛查人群。在确定普查人群后，一般从当地公安机关户籍部门获得目标人群总人口并建立数据库，获得目标人群的人口结构的详细信息，建立待筛查调查对象的详细人口档案。

　　（2）建立普查档案：目标人群确定后，普查的第一步，由专业医务人员做详尽的问卷调查，包括每个人的的月经史（初潮年龄、绝经年龄）、分娩史、哺乳情况、个人史和家族史等。

　　（3）专科医生查体：即普查的第二步，由专科医生对受检人员做详细的查体。乳腺的临床查体包括乳房视诊、触诊和区域淋巴结检查3个方面。

　　◆ 视诊　乳房视诊要在明亮光线下进行，让患者端坐，脱去上衣，充分暴露双乳以利于双侧对比。首先检查双侧乳房外形、大小及位置是否对称；再者检查皮肤又无发红、水肿、静脉曲张及溃破等；三要检查两侧乳头位置是否处于同一高度，有无回缩及表皮糜烂和脱屑等。

　　◆ 触诊　患者一般采取坐位或站立位，必要时可结合仰卧位检查。要用指腹将乳腺组织轻按于胸壁上，并在胸壁表面进行回旋和由上而下触诊，切忌抓捏以免将腺体抓起造成错觉。对于肥大下垂的乳房，可一手托起，另一手触诊。按照乳房内上、外上、外下、内下、乳头、乳晕的顺序全面触诊，不要遗漏。可轻轻牵拉双侧乳头，两侧对比，注意乳头的活动度；自乳腺周围向乳晕部轻轻挤压，观察有无乳头溢液。

　　◆ 区域淋巴结触诊　包括腋窝和锁骨上窝淋巴结检查。患者采取坐位或站立位，检查右侧时，医生用右手持患者手臂，使胸大肌处于松弛状态，然后用左手触诊，触诊左侧时相反。先从胸壁外侧开始，逐步向腋顶进行触诊。然后用拇指指腹沿锁骨上和胸锁乳突肌外缘向左右和上下进行触诊。

　　（4）辅助检查：用于乳腺疾病普查的检查技术较多，有价值并且是切实可行的技术只有钼靶摄影与超声检查。

　　超声检查经济、简便、无痛苦，没有放射性损伤，可短期内反复使用，对年轻的女性尤其是妊娠、哺乳期妇女更为适宜，但对微小钙化的检测敏感性不如乳腺钼靶检查，其特点是灵敏度高，特异性差，但随着高频设备与技术的改进与提高，其优势日渐突出，如在鉴别囊、实性肿块方面有突出的优势，可以发现直径2 mm大小的囊肿；可以辅助X线检查对致密型乳腺进行排查；定位准确，显示乳腺层次清晰；能够探测腋窝和锁骨上淋巴结情况。

　　乳腺钼靶检查是乳腺癌普查中最重要的手段，异常影像为结节影、微小钙化和乳腺局部结构紊乱。2003年美国癌症学会（ACS）的乳腺癌普查指南建议女性40岁开始进行乳房摄片检查；应当依据老年女性的健康状况和预期寿命确定乳腺摄片可能给其带来的益处和危险，从而决定其是否继续进行摄片，健康的女性应当继续进行乳房摄片。美国放射学会则建议，每位健康妇女应拍摄乳腺的资料X线片，以供今后普查和诊断时参考，但摄片的年龄不宜迟于40岁。若受检妇女本人有乳腺癌病史，或有乳腺癌家族史，拍片的年龄应提前。以后根据物理检查、X线检查情况和患者的高危因素等，再决定拍片的间隔时间是1年还是2年。除非临床诊断需要，2次拍片的间隔时间不宜太接近，一般不少于1年。

　　（5）定性诊断性检查：在普查中，对发现的可疑对象需要进行穿刺细胞学或组织学检查，作出最终的定性诊断。

　　所谓细胞学诊断就是用5～10 ml的普通注射器，接上6～8号针头，对临床可疑病变进行穿刺，然后用负压抽取肿块内的细胞，将细胞涂于载玻片上，请细胞病理科医生进行诊断。该方法简便易行，创伤小、费用低、报告及时，正确的细针穿刺不会引起肿瘤播散。但由于细针穿刺所获得的细胞数较少，故要求医生有较高的诊断水平，且有极少出现假阳性结果的病例。

　　组织学诊断是从乳腺病变部位取活组织进行病理形态学检查，确定病变的良、恶性，预测病人的预后并指导治疗。这才是诊断的金标准。对可疑的、尤其是不可触及的结节灶或是微小钙化灶，提倡在超声或钼靶引导下进行定位穿刺活检以明确诊断。

　　乳房自我检查

　　虽然乳腺普查可以提高早期乳腺癌的检出率，但是由于社会及经济条件的限制，不可能将所有妇女都纳入定期普查的范围，而且即使能定期普查，也有可能在普查间期发现病变，因此，提倡妇女养成良好的乳房自我检查的习惯。乳房自我检查是一种简易、无伤害的乳房保健方法，其优点显而易见，除了经济原因外，更可由妇女本人选择每月月经周期的最佳时间进行检查，并能进行自我对比的动态观察和追踪。定期的乳房自我检查，可以提高早期乳腺癌的检出率。事实上，在自然就诊的乳房疾病的患者中，有90％左右是由自己发现乳腺肿块而就诊的。

　　乳腺自我检查的方法：站立或坐于镜前，面对镜子仔细观察两侧乳房，包括乳房的大小、形态、轮廓、皮肤及颜色，有无改变，乳头有无抬高、回缩、溢液。触诊时要求手指伸开并拢，用手指指腹触摸乳腺，左手查右侧，右手查左侧，可按顺序沿顺时针方向或逆时针方向触摸，不要遗漏乳头、乳晕及腋窝部位。对于乳房较大的女性，可于平卧位检查，手指稍用力，以触摸到肋骨为宜。乳腺自查应每月1次，最佳时间应选择在月经后的7～10天内，此时乳腺比较松软，无胀痛，易于发现异常。对已停经的妇女可选择每月固定的时间进行检查。每次自查应与以往自检情况比较，发现异常及时就医，从而达到早期发现、早期诊断的目的。

　　但是，乳腺自我检查不能代替普查或定期查体。通过对既往研究的回顾，目前对乳腺自我检查的评价是：（1）作为女性人群的乳房自我保健措施是值得提倡与推广的，通过有规律的乳腺自我检查发现乳腺肿块大小平均为0.8～2.1 cm；（2）对女性人群开展乳腺自检教育和指导未能降低人群的乳腺癌死亡率；（3）在指导组，有较多的良性乳房肿块被检出，提高了乳腺良性病变的切检率（有“过治疗”之嫌）；（4）对受教育水平低的妇女，可能对乳腺癌诊断时间的前移有一定的意义。

　　综上所述，建议女性从20岁起每月进行1次乳房自我检查，每3年进行1次乳腺临床体检。35～40岁应有1次基础钼靶片；40岁以上每年拍摄1次钼靶片。摄片时还应进行临床体检。