病例资料

　　[例1]  男，88岁。因上腹疼痛伴纳差20天于2011年7月27日入我院。患者于入院前20天餐后出现上腹疼痛，并有恶心、进食后呕吐。在当地医院行抗炎治疗后腹痛有所缓解，但进食后即疼痛。发病10天后上腹痛加重并有发热，体温38.9 0C，伴寒战，咳嗽、咳黄色粘稠样痰液。当地医院行超声检查示胆囊内强回声伴声影，胆囊周围无回声区，诊断“胆囊炎、胆囊结石、胆囊周围积液”。经对症治疗后病情仍渐加重，逐转入我院。查体：体温37.8 0C，脉搏 103次/分，呼吸20次/分，血压113/80 mmHg。皮肤、巩膜无黄染。右上肺呼吸音弱并有湿罗音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波；肝脾肋下未及，全腹压痛，以右上腹为著，Murphy征阳性，全腹轻度反跳痛和肌紧张，未触及包块；移动性浊音阴性。实验室检查结果：白细胞10.5´109 / L，粒细胞百分比89.1％；谷丙转氨酶11 U / L，总胆红素23.4 mmol / L，直接胆红素11.2 mmol / L，g-谷氨酰转肽酶 105 U / L，碱性磷酸酶 87 U / L，白蛋白 25.6 g / L；淀粉酶正常。肝炎病毒血清标志物均（-），肿瘤标志物无异常。B超示：肝左叶见7.9´5.2 cm的囊性无回声，囊壁厚0.5cm，内可见点状回声及条索状分隔，胆囊及胆总管见数个强回团伴声影。

       超声诊断：1、肝囊肿；2、胆总管扩张伴结石；3、胆囊结石、胆囊炎。CT示：肝左叶见囊状低密度影，大小约9.4cm×5.5cm。胆囊增大，壁增厚，其内可见类圆形的高密度影；肝总管、胆总管明显增粗，下段见较高密度影。右下肺见斑片状影、条索影。CT诊断：1、肝脏囊状低密度影，考虑囊肿；2、胆囊炎、胆囊结石；3、胆总管扩张、下端结石；4、右肺感染，右侧少量胸腔积液。核磁共振胆道水成像（MRCP）示：左右肝管、肝总管及胆总管明显增宽，直径约1.7 cm，胆总管中段管内见1.7 ´ 1.6 cm卵圆形低信号影；胆囊底1.6 ´ 0.9 cm充盈缺损。胆囊周围、脾门区及肝脾周围可见T2高信号积液。MRCP诊断：1、低位胆道梗阻，胆总管结石、胆囊结石；2、腹膜炎、腹腔积液。

       临床诊断为：1、胆囊结石，胆囊炎；2、胆总管结石，胆管炎；3、左肝囊肿；4、右下肺炎。于2011年在全麻下拟行胆囊切除，胆总管探查取石术，术中见肝左外叶与胃小弯之间包裹性粘连，分离粘连后见大量脓液流出，胃小弯见縻烂溃口，大小约1.5cm，小弯侧胃壁有较硬瘢痕组织，周围未见明显肿大淋巴结。术中诊断为胃溃疡穿孔，行修补术，切除胆囊，胆总管探查，取尽结石，一期缝合胆总管。术后追问病史， 家属诉其有“胃溃疡”病史20年，每次进食量少。术后抗炎、制酸、营养支持、控制肺部感染，恢复顺利，痊愈出院。

　　[例2]  男，95岁，僧人。因上腹疼痛10天于2011年8月14日入我院。患者于入院前10天餐后出现上腹疼痛，并呕吐多次，吐出物为胃内容物。当地医院行超声检查诊断为“肝内外胆管结石”，予抗感染、解痉等对症治疗，症状无明显缓解，逐转入我院。15年前曾因患胆囊结石、胆总管结石在我院行胆囊切除、胆总管探查取石术。9年前因右股骨颈骨折行股骨头置换术。查体：体温36.6 0C，脉搏 92次/分，呼吸19次/分，血压131/84 mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染。双下肺呼吸音弱。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波；上腹部压痛，全腹无反跳痛，未触及包块；移动性浊音阴性。实验室检查结果：白细胞6.53´109 / L，粒细胞百分比78.5％；谷丙转氨酶46 U / L，总胆红素44.4 mmol / L，直接胆红素24.7 mmol / L，g-谷氨酰转肽酶 213 U / L，碱性磷酸酶 350 U / L，白蛋白 24.1 g / L。淀粉酶正常。肝炎病毒血清标志物均（-），肿瘤标志物无异常。B超检查示：肝左叶可见8.9´7.6 cm的无回声区，内可见纤维分隔回声漂浮，肝内外胆管扩张，内见多发强回声。

       超声诊断：1、肝内外胆管结石伴扩张；2、肝左叶囊肿伴囊内感染。CT示：肝内胆管及胆总管明显增粗，内见多个结节样致密影。肝左叶见巨大囊状低密度影，大小约9.1×9.7M。腹腔内见积液。两侧胸腔积液。CT诊断：1、“胆囊切除、胆总管探查术后”改变；2、肝内外胆管及胆总管多发结石、扩张；3、肝左叶巨大囊状低密度影；4、腹腔积液；5、两侧胸腔积液。

      主要临床诊断：1、肝内胆管、胆总管结石，胆管炎；2、肝囊肿；3、双侧胸胸积液；4、胆囊切除术后；5、右股骨头置换术后。予抗感染、营养支持等对症处理后，腹痛症状有所缓解。但病情稳定后，患者进流食时，又出现上腹痛症状。病例讨论时，考虑肝左外叶囊性肿物有可能为胃穿孔所致，于2011年8月21日行B超引导下穿刺抽出混浊液体，置8F引流管引流。口服少量美兰，引流管有美兰染色。补充诊断为胃穿孔。予抗感染、制酸、营养支持、保持引流通畅等治疗，穿刺术后第1天引流量500ml，以后逐渐减少，2周后无液体流出，患者症状明显好转，胃穿孔治愈出院。

　　  误诊原因
        高龄患者胃、十二指肠穿孔易误诊和漏诊：j 高龄患者生理机能减退，对疼痛反应迟钝，腹壁肌肉萎缩，当胃、十二指肠穿孔时临床症状不典型，疼痛较轻，不易出现“板状腹”体征。有作者报道89例老年胃十二指肠溃疡穿孔，仅35.9％患者有明显板状腹征。k 高龄患者机体反应能力差，胃穿孔时白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变。本组例1病人白细胞轻度升高，例2病人白细胞无明显升高。但2例病人粒细胞百分比均明显高于正常值。l 高龄患者病史采集和全面的辅助检查存在困难。高龄患者就诊时病史描述欠准确，行动不便，临床辅助检查不易完善。本组2例病人都有听力障碍，沟通较为困难；转入我院时都只有B超检查结果，未行X线腹部检查，发病初期有无膈下游离气体不得而知。
　　 未仔细分析影像特征：本组2例病人胃穿孔后，形成胃与肝左叶之间的包裹性积液，超声和CT均提示肝左叶囊性肿物，但仔细分析后可得出不同于肝囊肿的影像特征：j 囊性肿物形态极不规则（图1，2），例2患者的囊性肿物甚至达横结肠下方，这明显不同于单纯肝囊肿为肝内圆形或椭圆形无回声暗区的影像表现。k单纯肝囊肿可为一个或数个，大小不一，壁薄而光滑，与周围组织分界明显，不同于本组病人超声所见的囊壁厚，内有点状回声及分隔等。
　  诊断思维局限：满足于胆石症的诊断，将病人的症状都归于胆囊炎和/或胆管炎。未深究为何胆红素无明显升高，较长时间使用抗生素症状不缓解，进食后整个右上腹疼痛而不是主要以右上腹疼痛这些不同于胆石症的特点。另外，病史采集和复习不全面，如对例1忽视了胃溃疡病史，对例2未复习既往手术未记录无肝囊肿的病史。
　　 防范误诊及治疗措施。随着我国社会人口龄化，高龄人胃、十二肠溃疡穿孔的发病率有上升趋势。故对高龄胆石症患者，应详细了解病史、症状和体征，避免胃穿孔症状被胆石症症状所掩盖，发病初期应行腹部立卧位X线检查，了解膈下有无游离气体，部分X线检查阴性病人经胃管注气后再检查可为阳性。如遇肝左叶囊性肿物的高龄胆石症患者，更要考虑有胃穿孔的可能，而不只是仅满足于肝囊肿的诊断，必要时可行B超引导下腹部穿刺以确诊。治疗措施：只要患者身体条件许可，应首选手术治疗，目前对老年人的胃穿孔多主张以单纯修补加术后综合治疗。手术以简单有效为原则。本组例2采用穿刺引流加综合治疗亦达到了治疗目的，说明对不能耐受手术的超高龄胃穿孔患者，穿刺引流缓解症状+营养支持+胃壁细胞质子泵拮抗剂（奥美拉唑）等综合治疗措施也可取得满意的疗效。