哪些病人需要抗病毒治疗？

　　是不是只要HBsAg、HBV DNA阳性的乙肝病毒感染者就需要抗病毒治疗呢？回答是否定的，在实际临床中，要根据病人病情而定，有些病人确实需要抗病毒治疗，而有些病人根本不需要抗病毒治疗，下面把有关抗病毒治疗的适应症归纳如下：

　　一、慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的一般适应证包括：

　　1、 HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）；同时，ALT应≥2×ULN（正常值）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN（正常值），血清总胆红素应<2×ULN（正常值）；

　　2、对于ALT<2×ULN（正常值）患者，肝穿刺组织学病理检查应：肝组织学示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

　　3、对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：

　　① 对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。

　　② 对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。

　　③ 动态观察发现有疾病进展证据（如脾脏增大）者，首先建议患者行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

　　在开始抗病毒治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

　　二、代偿期乙肝肝硬化抗病毒的适应证

　　HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL，无论ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和肝细胞癌(HCC)的发生，且因治疗时间较长，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。

　　干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

　　三、失代偿期乙型肝炎肝硬化患者

　　只要检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。 同时，因干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 。

　　四、特殊情况下慢乙肝病人的抗病毒治疗

　　1、经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗。

　　2、对核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，应改变治疗方案继续治疗。

　　五、应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

　　①对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。

　　②对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。

　　六、HBV/HCV 合并感染患者的治疗

　　对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。

　　七、有关儿童患者的抗病毒治疗

　　对于12岁以上（体重≥35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-α 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。