妊娠糖尿病与新生儿（糖尿病母亲儿）

        一、定义：
　　（一）糖尿病在妊娠期可分为两种情况：
　　1、糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病。
　　2、妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus,  GDM）：妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常。
　　（二）糖尿病母亲婴儿（Infans  of  Dibetes  Mothers，IDMs）：妊娠糖尿病母亲所娩出婴儿，是儿科医师在临床工作中经常遇到的一类高危儿。
　　（三）胰岛素治疗指征：
　　空腹>5.8 mmol/L、餐后1h>7.8 mmol/L、餐后2 h >6.7 mmol/L理想控制标准：空腹3.5-5.0、餐前3.5-5.8、餐后2小时<6.7。
　　空腹血糖≥5.8 h或餐后高血糖母亲的孩子宫内或新生儿死亡的风险很大。这些母亲必须进行产前胎儿监测，在满意的产前监护和使血糖恢复正常的情况下，保持正常血糖水平的GDM后代围产期死亡率并不比普通人群高。
　　（四）妊娠致糖尿病倾向的原因：
　　1、葡萄糖消耗代谢的增加：妊娠期母体经胎盘输送给胎儿的营养物质中，氨基酸和游离脂肪酸输送较为缓慢，只有葡萄糖能自由通过胎盘组织，葡萄糖是胎儿能量的重要来源。母体的葡萄糖的消耗代谢增加，处于加速饥饿状态。
　　2、胎盘激素拮抗胰岛素的作用：胎盘合体细胞所产生的泌乳素、雌激素和孕激素在孕妇的外周血液中都有拮抗胰岛素的作用。随胎盘生长，这些激素产生也增加，合体细胞还产生分解胰岛素的酶及降低靶细胞的胰岛素受体功能。故妊娠期胰腺β细胞必须比非孕期增加一倍左右的胰岛素才能保持体内的血糖平衡，对胰腺代偿功能不足者，易致糖尿病。
　　3、脂肪分解加速，泌乳素还有降脂作用，使脂肪转变为碳水化合物和脂肪酸。在缺乏胰岛素的情况下，碳水化合物不被利用，使相对的游离脂肪酸增加，故非孕妇易发生酮症酸中毒。
　　4、孕期母血内皮质类固醇增加，可使血糖升高，从而使胰岛素分泌增加，如胰腺功能不足，即可出现糖耐量异常。
　　（五）妊娠糖尿病对母亲的影响：
　　①妊高征发生率高，是非糖尿病孕妇的４倍，糖尿病性血管病变更易发生子痫、先兆子痫、胎盘早剥、脑血管意外等。
　　②羊水过多发生率高。
　　③酮症酸中毒。
　　④手术产发生率高。
　　⑤抗感染能力下降。
　　（六）妊娠糖尿病对对胎儿（新生儿）的影响：
　　近期影响包括：巨大儿、产伤、低血糖、呼吸窘迫、低钙血症、红细胞增多；远期影响包括：肥胖、2型糖尿病、智力神经精神发育异常等。
　　二、孕期处理
       1、严格控制血糖达理想标准，胰岛素治疗，不用口服降糖药物；
　　2、分娩时间选择：因人而异，权衡宫内危险和早产后各种问题；
　　3、急症分娩：孕妇体重增长率下降，胰岛素需要量下降，胎动减少，雌三醇水平下降，OCT异常等。
　　①严格控制孕母液体入量和血糖；
       ②制定分娩治疗方案，产科和儿科医师合作，婴儿评价治疗。
　　三、婴儿评价
       1、分娩时：取无菌羊水标本分别送细菌培养、革兰氏染色、L/S比率或泡沫试验等。
　　2、婴儿娩出时刻评分：Apgar评分作为基础评价。保暖、清除呼吸道粘液、先天畸形筛选、胎盘检查、脐带血标本测定血糖（预测与分娩的高血糖症有关的婴儿反应性低血糖症）。
　　3、婴儿室：对婴儿进行全面体检，尤其注意心、肾、四肢。
　　文献报道：47％低血糖，22％低血钙，19％高胆红素血症，34％红细胞增多因此：
       ①血糖监测：出生1、2、3、6、12、24、48小时测定。
　　②血钙监测：生后6、12、24、48小时测定。
　　③红细胞比容测定：生后1、24小时测定。
　　④胆红素测定：生后24或48小时测定或按指征决定。
　　四、糖尿病母亲婴儿常出现的特殊问题：
　　（一）呼吸窘迫（Respiratury distress）：
　　10多年前发生率为非IDM的6倍。妊娠期糖尿病随着妊娠期的干预治疗后胎龄延长，阴道分娩几率增加，RDS发生率下降。
　　病因：高胰岛素血症抑制皮质激素分泌，使肺成熟延迟。
　　同时需与膈疝、气胸、先天性心脏病、肥厚性心肌病，暂时性呼吸困难鉴别。
　　有关RDS应做下列检查：胸部X线检查：评价肺换气情况；血气分析、心电图和血压、心脏彩超（怀疑心肌病）；血培养，脑脊液检查和培养。
　　（二）低血糖症（Hypoglycemia）
       不论孕龄大小或是否有症状，血糖<30mg/dl。发生率30－40％，生后1－2h、巨大儿常见。
　　病因：母亲高血糖－胎儿高胰岛素血症学说。因此母亲分娩前不要大量给糖，避免刺激胎儿胰岛素水平上升。SGA低血糖：母亲血管病变，肝糖原储备不足，故生后12－24 h可持续低血糖。
　　症状：安静、嗜睡状、呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀、抽搐等。
　　有症状婴儿可能比无症状婴儿更易出现后遗症。
　　1、无症状性低血糖症：
　　（1）对一般情况良好的IDM，于出生或生后1小时即用奶瓶或鼻饲（口饲）喂10％葡萄糖5 ml/kg。体重低于2kg不经口喂养。生后第1小时由静脉输入葡萄糖。
　　体重大于2kg每小时喂糖水1次，共3－4次，直到血糖稳定，然后每2－3小时喂一次。喂养间隔延长时，葡萄糖液的量则需增加。
　　（2）如果治疗顺利，可逐渐喂配方奶（含热卡为20cal/），并按需另加葡萄糖。这种快速喂养法在大多数表现良好的IDM能预防和纠正低血糖症。
　　（3）尽管给予喂养，生后2小时血糖仍很低，或不能耐受喂养的可静脉输入葡萄糖治疗。
　　A.末梢静脉注射
B.病危儿（惊厥、呼吸抑制等）0.5－1g/kg葡萄糖＝25％葡萄糖2－4ml/kg以1ml/min静推，后继4－8mg/kg.min静推葡萄糖，使血糖大于30mg/dl。但为了维持血糖也可增加葡萄糖浓度与速度。
　　C.无症状婴儿的治疗：不需推注25％的葡萄糖，只要推注10％的葡萄糖5－10ml，1ml/min，继续点滴的速度相当于4－8mg/kg.min。开始静点葡萄糖后，必须监测血糖，以随时调整治疗，同时避免发生高血糖症，引起渗透性利尿和脱水等。
　　D.静脉途径葡萄糖治疗不能突然中断，避免发生反应性低血糖。喂奶后静滴葡萄糖速度可逐渐减慢，其速度可以减为5％，在调整过程中仍要监测血糖。
　　E.大多数IDM的低血糖对于上述治疗是有效的，若无反应或48h无反应的，应找是否有其他病因（感染、胰岛素瘤等）。
　　氢化可的松5mg/kg.d，分两次肌注，有时有效。依本人临床经验，其他药物（肾上腺素、地塞米松、生长激素）一般无需用于治疗IDM的低血糖症。
　　F.高血糖素治疗：糖原贮备充足的婴儿，300ug/kgG.持续7天以上要寻找其他原因。
　　（三）低钙血症 Hypocalcemia
       总钙小于7mg/dl，20－50％IDM发生，22％与低血糖发生无关，分娩后24－72h。
　　病因：PTH反应延迟，可的松拮抗小肠Vitamin D吸收，组织分解代谢致高磷血症，IDM中早产窒息低钙。
　　对无症状IDM的低钙血症常不需要治疗，可自行缓解。
　　IDM婴儿中出现嗜睡或烦躁、抽搐症状而血糖无异常要考虑到测血钙，低钙时补钙。低钙血症同时要考虑到低镁血症的存在。低镁治疗后低钙才能彻底恢复。
　　（四）红细胞增多症Polycythemia：IDM中常见34％病因：胎盘功能不足，慢性缺氧，促红细胞生成素增加，刺激胎儿骨髓造血。
　　（五）黄疸Jaundice：19％高胆红素血症
         病因：
       ⑴胰岛素引起促红细胞生成素增加。
　　⑵红细胞糖化，膜功能不良，红细胞寿命缩短，轻度贫血。
　　⑶早产，结合胆红素形成减少；喂养差，肝肠环增加。
　　（六）先天异常：发生率：4.0－12.9％（正常1－2％）。
　　病因：不清。高血糖致胚胎卵黄囊发育受损，影响营养物质传递；肌醇影响代谢，使胚胎形态发育异常；生长递质抑制因子增加。糖化血红蛋白增加与先天异常正相关。
　　主要异常包括：1、中枢神经系统：无脑儿、脑脊膜膨出、尾骨缺如综合征2、心脏畸形。此两项占2/3，其他还有脊柱、骨骼、肾脏畸形。
　　（七）喂养困难（Poor feeding）
       37％与早产、RD有关，与羊水过多无关。病情越重，喂养困难越重。LGA与AGA相同。
　　症状有：食欲欠佳，恶心，吸吮差，需鼻饲喂养，胃储留等。
　　（八）巨大儿 Macrosomia 28％
        病因：孕妇高血糖，葡萄糖通过胎盘到胎儿循环，胰岛素分子量大，不能通过胎盘，过量的葡萄糖使胎儿胰腺β细胞增多，分泌过多胰岛素，高胰岛素促进胎儿细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白质合成，降低脂肪分解，质脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积增加，成为巨大儿。且与第Ⅲ期血糖控制有关，巨大儿使剖宫产增加，产伤增加。
　　重症糖尿病伴血管或肾脏病变时，因子宫胎盘血流量减少，使胎儿宫内发育不良，成为低体重儿。
　　（九）心肌功能不良 （Myocardial dysfunction）病因不清。可导致心衰等。
　　彩超确诊：室间隔、右室前壁、右室后壁肥厚，房室舒张功能下降，心输出量下降。
　　一般2周后症状消失，室间隔肥厚4个月消失。
　　地高辛和其他强心药禁用。心得安有效。
　　鉴别：窒息后心肌病，心肌炎，糖原累积症，左冠状动脉起源异常。
　　（十）肾静脉栓塞 （Renal vein thrombosis and other thrombosis）宫内或产后均可发生，生后症状：血尿、双肾包块、血压升高等。
　　（十一） 左侧细小结肠综合征 Small left colon syndrom腹胀、胎便排出不畅等。
　　（十二）围产儿成活率 Perinatal survival胎儿围产期死亡增加：死胎常发生在36周以后，38周更易发生。
　　主要是由于：①胎盘血糖丰实，细胞增多明显，绒毛数量增多，绒毛间隔相应缩小。②细胞增多肥大，胞质增多，绒毛内间质细胞增多，使母儿间血液循环屏障增宽。③蜕膜小动脉血管鼻增生，管腔狭小。④绒毛干中胎儿侧小动脉有栓塞。⑤影响胎盘氧气输送功能，高血糖、高胰岛素本身使胎儿代谢增加，耗氧增加，致胎儿慢性缺氧、酸中毒、胎死宫内。由于胎盘低氧储备，一旦临产，易死亡或新生儿死亡。
　　（十三）遗传：Genetics（Risk of insult-dependent diabetes in offspring of dibetic parents）：易发展为1型糖尿病或2型糖尿病。
　　参考文献：
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