病理生理

　　从颈椎病的定义可看出，颈椎病的发生和发展必须具备以下条件：一是以颈椎间盘为主的退行性变；二是退变的组织和结构必须对颈部脊髓或血管或神经或气管等器官或组织构成压迫或刺激，从而引起临床症状。椎间盘是无血运的组织，由于软骨板营养代谢的改变，致使髓核、纤维环发生退变。一方面退变的髓核后突，穿过破裂的纤维环直接压迫脊髓；另一方面髓核脱水使椎间隙高度降低，椎体间松动，刺激椎体后缘骨赘形成；而且椎节的松动还使钩椎关节、后方小关节突以及黄韧带增生。

　　但从病理角度看，颈椎病是一个连续的病理反应过程，可将其分为三个阶段。

　　1、椎间盘变性阶段

　　椎间盘的变性从20岁即已开始。纤维环变性所造成的椎节不稳是髓核退变加速的主要原因。可见纤维变性、肿胀、断裂及裂隙形成；髓核脱水、弹性模量改变，内部可有裂纹形成，变性的髓核可随软骨板向后方突出。若髓核穿过后纵韧带则称为髓核脱出。后突之髓核既可压迫脊髓，也可压迫或刺激神经根。从生物力学角度看，此期的主要特征是：椎间盘弹性模量改变、椎间盘内压升高、椎节间不稳和应力重新分布。

　　2、骨刺形成阶段

　　骨刺形成阶段也是上一阶段的延续。骨刺形成本身表明所在节段椎间盘退变引起椎节应力分布的变化，从生物力学看，骨赘的形成以及小关节、黄韧带的增生肥大均为代偿性反应。其结果是重建力学平衡。这是人体的一种防御机制。从病理角度看，多数学者认为骨赘来源于韧带--椎间盘间隙血肿的机化、骨化或钙化。病程较久的骨刺坚如象牙。

　　骨刺见于两侧钩突、小关节边缘及椎体后上缘。椎体后下缘及椎体前缘亦不少见。后期可有广泛的骨质增生，黄韧带、后纵韧带亦可同时增生。位于椎体后缘的骨赘主要刺激脊髓和硬膜。钩突、小关节等侧方骨赘主要刺激根袖而出现根性症状。椎体前缘的骨刺十分巨大时，才有可能刺激食管。

　　由于颈5，6处于颈椎生理前屈的中央点，椎间盘所受应力较大，所以颈5，6椎间盘的骨赘最多见，其次为颈4，5及颈6，7。

　　3、脊髓损害节段

　　前面已述及，单纯的退变不一定产生临床症状和体征，这也是颈椎病和颈椎退变之间的区别。只有当以上两个病理节段的变化对周围组织产生影响而引起相应变化才具有临床意义。

　　脊柱对脊髓的压迫可来自前方和后方，也可两者皆有。前方压迫以椎间盘和骨赘为主。前正中压迫可直接侵犯脊髓前中央动脉或沟动脉。前中央旁或前侧方的压迫主要侵及脊髓前角与前索，并出现一侧或两侧的锥体束症状。侧方和后侧方的压迫来自黄韧带、小关节等，主要表现以感觉障碍为主的症状。

　　脊髓的病理变化取决于压力的强度和持续时间。急性压迫可造成血流障碍，组织充血、水肿，久压后血管痉挛、纤维变、管壁增厚甚至血栓形成。脊髓灰质和白质均萎缩。以脊髓灰质更为明显。出现变性、软化和纤维化，脊髓囊性变、空腔形成。

　　对脊神经根的压迫主要来源于钩椎关节及椎体侧后缘的骨赘。关节不稳及椎间盘侧后方突出也可造成对神经根的刺激和压迫。早期根袖处可发生水肿及渗出等反应性炎症。继续压迫可引起蛛网膜粘连。蛛网膜粘连使神经根易于受到牵拉伤，发生退变甚至华勒变性。

　　椎动脉狭窄真正由于增生和压迫导致很少见。由于MRI及血管减数造影(DSA)技术的发展。目前发现椎动脉在颈椎退变过程中常发扭曲，甚至螺旋状。椎节活动时刺激椎动脉，使之发生不同程度的痉挛，使颅内供血减少，产生眩晕甚至猝倒。后方小关节的松动和变位，关节软骨的破坏和增生，关节囊的松弛和肥厚均可刺激位于关节周围的末梢神经纤维，产生颈部疼痛。颈椎间盘后壁也有神经末梢支配，纤维环及后纵韧带的松弛和变性均使末梢神经受刺激产生颈部疼痛和不适。

　　分类和临床特点

　　一、颈椎病的分类

　　随着对颈椎病认识的不断加深和发展，对颈椎病的分类也不断改进。颈椎病分类的依据主要是症状学和病理学两个方面。症状学分类比较直观，主要依据临床特点。但症状学分类受一定限制，早期所谓的“交感型颈椎病”就是例证。而病理学分类比较侧重于病变的病理学性质，以分期的方法对颈椎病的各个病理阶段进行分类。在实际工作中，有时不易区别这种专业分法，目前仍以症状学分类为主。

　　(一) 颈型颈椎病

　　主要表现为枕颈部疼痛，颈部活动受限，颈肌僵硬。颈型颈椎病也称局部型。即症状和体征都局限于颈部。

　　(二) 神经根型颈椎病

　　神经根型颈椎病是较为多见的一种，主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。

　　神经根症状的产生同以下因素有关：髓核的突出与脱出，椎体后缘骨赘形成，后纵韧带的局限性肥厚等。但后方小关节的骨质增生，钩椎关节的骨刺形成，以及相邻三个关节的松动和移位刺激并压迫脊神经根可能是引起症状和体征的重要因素。此外，根袖处蛛网膜粘连也同神经根症状有关。

　　(三) 脊髓型颈椎病

　　脊髓型颈椎病比较多见，且症状严重，一旦延误诊治，常发展成为不可逆性神经损害。由于主要损害脊髓，且病程多慢性进展，遇诱因后加重，临床上表现为损害平面以下的感觉减退及上运动神经元损伤症状。损害平面以下多表现为麻木、肌力下降、肌张力增高等特征。

　　脊髓型颈椎病患者多有椎管狭窄，加之前后方的压迫因素而发病。突出的椎间盘、骨赘、后纵韧带及黄韧带造成了椎管的继发性狭窄，若合并椎节不稳，更增加了对脊髓的刺激或压迫。

　　(四) 椎动脉型颈椎病

　　椎动脉第二段通过颈椎横突孔，在椎体旁走行。当钩椎关节增生时，可对椎动脉造成挤压和刺激，引起脑供血不足，产生头晕头痛等症状。当颈椎退变，椎节不稳时，横突孔之间的相对位移加大，穿行其间的椎动脉受刺激机会较多，椎动脉本身可以发生扭曲，甚至呈螺旋状与增生的钩椎关节相接触。

　　(五) 混合型颈椎病

　　临床上经常发现有些患者早期为颈型，以后发展成神经根型。神经根型与脊髓型并存者亦不少见。单独出现食管压迫型相当少。因此，同时合并两种或两种以上症状者称为混合型。专业分类法又将此型称为弥漫型。混合型的患者多病程长，年龄较大，大多数超过50岁。

　　二、颈椎病的临床表现

　　由于颈椎病的病理变化较多样化，因此各型颈椎病产生不同的临床表现并呈现不同的影像学特征。反之，由于病变后期，椎节弥漫性退变，颈椎椎管狭窄和颈椎病同时并存，又可表现为混合型颈椎病的症状。下面将分述各型的临床表现，并结合影像学资料进行综合分析。

　　(一) 颈型颈椎病

　　1、年龄：以青壮年居多。颈椎椎管狭窄者可在45岁前后发病、个别患者有颈部外伤，几乎所有患者都有长期低头作业的情况。

　　2、症状：颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以颈后部为主。而女性患者往往诉肩胛、肩部也有不适。患者常诉说不知把头颈放在何种位置才舒适。部分患者有颈部活动受限，少数患者可有一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。

　　3、体征：患者颈部一般无歪斜。生理曲度减弱或消失，常用手按捏颈项部。棘突间及棘突旁可有压痛。

　　4、X线片：颈椎生理曲度变直或消失，颈椎椎体轻度退变。侧位伸屈动力摄片可发现约1/3病例椎间隙松动，表现为轻度梯形变，或屈伸活动度变大。

　　(二) 神经根型颈椎病

　　1、根性痛：根性痛是最常见的症状，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。

　　2、根性肌力障碍：早期可出现肌张力增高，但很快即减弱并出现肌无力和肌萎缩征。在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。

　　3、腱反射异常：早期出现腱反射活跃，而后期反射逐渐减弱，严重者反射消失。然而单纯根性受压不会出现病理反射，若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害。

　　4、颈部症状：颈痛不适，颈旁可有压痛。压迫头顶时可有疼痛，棘突也可有压痛。

　　5、特殊试验：当有颈椎间盘突出时，可出现压颈试验阳性。脊神经牵拉试验阳性。方法是，令患者坐好，术者一手扶住患者颈部，另一手握除患者腕部，两手呈反方向牵拉，若患者感到手疼痛或麻木则为阳性。这是由于臂丛受牵、神经根被刺激所致。

　　6、X线所见：侧位片可见颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄，病变椎节有退变，前后缘有骨刺形成。伸屈侧位片可见有椎间不稳。在病变椎节平面常见相应的项韧带骨化。

　　7、CT检查：可发现病变节段椎间盘侧方突出或后方骨质增生并藉以判断椎管矢状径。磁共振检查也可发现椎体后方对硬膜囊有无压迫。若合并有脊髓功能损害者，尚可看到脊髓信号的改变。

　　(三) 脊髓型颈椎病

　　1、病史：患者40-60岁多见，发病慢，大约20％有外伤史。患者开始往往不会想到颈椎，而先就诊于神经内科。常有落枕史。

　　2、症状：患者先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，抬步慢，不能快走，重者明显步态蹒跚，更不能跑。双下肢协调差，不能跨越障碍物。双足有踩棉花样感觉。自述颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。有时上肢症状可先于下肢症状出现，但一般略迟于下肢。上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。早期晨起拧毛巾时感双手无力，拿小件物体常落地，不能扣衣服钮扣。严重者写字困难、饮食起居不能自理，部分患者有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸以下皮肤感觉减退、胸腹部发紧，即束带感。

　　3、体征：最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体即可诱发肌肉痉挛，下肢往往较上肢明显。下肢的症状多为双侧，但严重程度可有不同。上肢肌张力亦升高。但有时上肢的突出症状是肌无力和肌萎缩，并有根性感觉减退，而下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，出现踝阵挛和髌阵挛。

　　皮肤的感觉平面检查常可提示脊髓真正受压的平面。而且根性神经损害的分布区域与神经干损害的区域有所不同，详细检查手部和前臂感觉区域有助于定位，而躯干的知觉障碍常左右不对称，往往难以根据躯干感觉平面来判断。

　　四肢腱反射均可亢进，尤以下肢显著。上肢Hoffmann征阳性(从上扣指或从下弹中指而引起拇指屈曲者为阳性)，或Rossolimo征阳性(快速叩击足跖的跖面引起足趾跖屈为阳性)。Hoffmann征单侧阳性更有意义，这是颈脊髓受压时的重要体征，严重时往往双侧均为阳性。下肢除腱反射亢进外，踝阵挛出现率较高。Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可阳性。腹壁反射、提睾反射可减弱甚至消失。