病例：患者：女性，37岁，因进行性吞咽困难伴进食后哽噎感四年余就诊，喜食流质食物，厌食固体食物，多在进食后呕吐，呕吐物为所进食物，夜间呕吐明显，有酸臭味，近一年来自觉吞咽困难症状加重，伴胸骨后持续性灼烧样疼痛，钡餐见食道下段增粗，钡剂滞留，钡剂通过贲门较慢且有停留，食道下端呈鸟嘴样狭窄。胃镜未见明显异常。入院前一月曾行气囊扩张术，好转十日后症状再次出现，为求进一步治疗入我院。入我院后结合病史及辅检诊断为贲门失弛缓症予手术治疗。
　　手术方法：全麻下取上腹正中切口进腹，解剖游离食管下段及贲门后，用导尿管提起。暴露贲门，切开贲门处腹膜返折，分离贲门及食管下端，向下牵拉，将贲门连同食管下端拉到腹腔。在食管前壁中线将肌层纵行切开，直达粘膜下层，切开环行纤维，粘膜膨出，将肌层下粘膜剥离至食管周径的一半。将切开的贲门处腹膜返折间断缝合，逐层关腹。手术顺利。
　　结果：术后无并发症。术后4d拔除胃减压管，逐渐进食流质、半流质和普通饮食，无呕吐，术前吞咽困难症状消失。术后9d痊愈出院。
　　讨论：贲门失弛缓症是一种较少见的食管动力学功能障碍性疾病，本病病因尚未明确，性别差异不明显，发病年龄可以从婴儿～80岁，最多见于20～50岁的中青年。主要表现包括食管体部正常蠕动消失，吞咽时贲门肌松弛不完全或不松弛，以及食管排空受阻而扩张。根据其较为典型的临床症状及食道吞钡造影呈鸟嘴状影，作出诊断并不困难。内科治疗通常采用食道气囊扩张，但由于食道气囊扩张往往较难掌握，容易将食管括约肌撕裂引起出血甚至穿孔，且易复发，大部分患者需行多次，给患者造成很大痛苦。故本病一经确诊，应首选手术治疗。1913年Heller用食管贲门粘膜外肌层切开术治疗本病，数十年来，Heller’s手术因其创伤小、操作简单、解除梗阻症状效果确切被公认为治疗贲门失弛缓症的标准手术方式。本文对所遇到的问题及治疗体会讨论如下：
　　1、手术途径：有经腹和经胸两种。我们认为经腹与经胸比较，损伤小，术后肺部并发症少恢复快。且经腹手术在分离食管下端时，操作仅局限于食管下端，对贲门周围无损伤，一般不会导致术后发生裂孔疝。另外经腹手术对病人的精神压力小，易被接受。
　　2、手术方式：目前贲门肌层切开术后是否必须加做抗反流手术尚有争议，主张加做抗反流手术的学者认为：Heller术后会导致食管反流的发生，为1％～35％，最高达52％,平均为8.6％。不主张加做抗反流手术的学者认为肌层切开术后的吞咽困难症状多系加做的抗反流手术所引起，且术后胃食管反流的患者系少数，所以让多数患者接受抗反流手术，以预防少数人术后可能发生的反流并非恰当。李仲荣等人通过解剖发现不同年龄组患者在胃食管交界处远端均可见到斜行肌纤维增厚，并与胃内层斜肌纤维相延续，称为胃套索纤维，这一衣领样肌纤维增厚结构具有重要抗反流作用，当其收缩时，使胃食管角变锐，防止胃食管反流发生。当胃套索纤维受损，虽无食管下端压力变化，但明显增加了反流的发生。Csendes等认为：食管肌层切开的长度不应超过6cm,因为食管下段括约肌张力增高的范围不超过4cm,胃壁肌肉并不参与失弛缓的形成，因此由食管连续向胃壁切开时，长度不超过1cm，以0.5cm为宜，否则可能切断Helvetices环，造成返流。Andreollo等也提出Heller肌层切开术的远端不应超过食管胃连接线下0.5cm。我们认为贲门失弛缓症是由于食管下端括约肌（LES）的松弛障碍，故只需切开功能失常的LES就可解决吞咽困难，过多切开则会导致胃食管反流。故由食管连续向胃壁切开时，长度不超过1cm即可避免切断Helvetices环，起到防止术后胃食管反流的发生。而加做抗反流手术是不必要的。