子宫内膜病变诊断的金标准仍为病理组织学检查，然而，能否准确地获得病变部位的病理组织决定了对子宫内膜病变诊断的敏感性。传统的诊断性刮宫（D&C）因不能明视宫腔内的病变情况因而在准确诊断子宫内膜病变中存在局限性，研究显示D&C对子宫内膜癌诊断的漏诊率可高达11％-35％。宫腔镜能实现对宫腔内病变的直视观察，在其指导下的对病变部位的定点活检可明显提高病变的检出率，是目前宫腔内病变诊断中最常使用的方法。宫腔镜指导下的定位活检提高疾病诊断敏感性的基础是建立在宫腔镜对病变形态学正确识别基础上的。然而，由于宫腔内病变的复杂多样性及早期子宫内膜病变的不典型性，宫腔镜对病变表面形态学的评估具有很大的主观性。目前大样本的研究结果亦显示单纯应用宫腔镜对子宫内膜癌及子宫内膜异常增生诊断的敏感度仅达80％及56.3％，因而，寻找更为有效的识别病变形态学的途径进而指导更准确的病理组织学活检从而提高诊断的敏感性成为目前临床面临的课题。北京妇产医院妇科微创中心张颖
　　随着光学成像技术的革新，窄带光成像(narrow band imaging，NBI)是近年发展起来的一种新的成像技术，因其能凸显病变表面微血管的形态学改变，可提高内镜对肿瘤病变识别的敏感性。NBI内镜目前已广泛应用于胃肠、膀胱、咽喉等肿瘤的早期诊断。由于血管的异常改变同样是子宫内膜癌及内膜不典型增生发生及病变发展的必备条件，本研究旨在评价NBI宫腔镜应用于子宫内膜癌及内膜非典型增生诊断中的价值。
　　资料与方法：
　　一、研究对象
　　2009年6月～2011年6月在首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心因异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding, AUB）可疑子宫内膜病变实施宫腔镜诊断的患者共189例。病例的排除标准包括：月经期、阴道大量出血、妊娠相关性出血、粘膜下子宫肌瘤、宫颈肿瘤、激素治疗、血液系统相关疾病导致出血、全身状况不能耐受或局部炎症等不适宜行宫腔镜检查者。
　　二、方法
　　1、手术设备：
　　Olympus公司电视宫腔镜系统，包括成像系统（Olympus EXERA II Video）；照明系统配备有CLV―S40Pro光源(氙光源)，能够提供普通白光和NBI两种模式；5.5 mm连续灌流宫腔检查镜；24F被动式连续灌流宫腔电切镜；5F活检钳；膨宫系统及宫腔灌流系统等部分。
　　2、手术及诊断方法：
　　对于生育期患者宫腔镜检查前采用2％利多卡因宫颈局部浸润麻醉；绝经期患者采用静脉麻醉，术前晚不进行宫颈预处理，若需行宫腔镜电切时给予间苯三酚100mg术中静脉输注以软化宫颈。膨宫液体为5％葡萄糖或5％甘露醇液，膨宫压力为80-100mmHg，灌流液流速260ml/min。手术均由具有5年以上宫腔镜诊治经验的医师进行。（1）、阳性病灶诊断标准：将病变在镜下显示为子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生图像改变者均记为阳性病灶。图像识别依文献并结合术者的经验进行，阳性病变的诊断须从癌灶形态，血管特征及组织性状等三个方面综合评估，阳性病灶需具备的镜下诊断标准包括：1）、内膜增厚突起高于周边内膜，或形成明显肿物；2）、异型血管相；3）、组织质地糟脆、坏死脱落致表面毛糙不规则等基本特征，其中异型血管相是镜下诊断阳性病变的必备条件。异型血管相在镜下显示为：1）、血管分布不均、走形紊乱、或呈裸露状；2）、血管直径粗细不均，伴有狭窄、中断、扩张或怒张等；3）、特殊形状的血管团，如海葵状、蛙卵状、静脉瘤样等。 （2）、宫腔镜检查：宫腔镜下病灶特征由二位术者共同判断，一致意见作为镜下最终诊断。检查时先在白光下进行，全面观察宫腔内病变情况，采集阳性病灶图像，并做出镜下诊断；白光检查后将光源转换为NBI模式，在NBI下再重新评估宫腔内病变情况，重新采集阳性病灶图像并做出镜下诊断。对白光和/或NBI下判定为阳性病灶的部位均行定点组织活检；对白光及NBI下均未发现阳性病灶的部位，于内膜增厚明显处取多点组织送病理；对于绝经后子宫内膜息肉样病变行息肉切除后送病理。（3）、病理诊断：标本经固定、切片、染色后由两位病理医师进行评估，两人的一致意见作为最终的病理诊断结果。病理检查采用盲法进行，病理诊断医生不知道宫腔镜诊断结果。白光模式和NBI模式下对子宫内膜病变的诊断以病理诊断作为最后诊断的金标准进行评价。
　　3、统计分析：
　　应用SPSS11.5软件包进行统计分析，计算NBI与白光宫腔镜诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、漏诊率及误诊率，使用X2检验比较两组之间的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　一、宫腔内病变的构成及分布
　　研究纳入患者189例，其中绝经前患者135例，绝经期患者54例，患者平均年龄47.2±6.3岁。共取病灶334份，以病理诊断为金标准，其中包括子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生（RAtypical Endometrial Hyperplasia  AEH）在内的阳性病灶共126份，（子宫内膜癌36份、子宫内膜不典型增生90份）；子宫内膜良性病变（＜AEH）共208份：包括正常子宫内膜55份，子宫内膜息肉、腺瘤样息肉及息肉样增生53份、子宫内膜单纯增生61份，子宫内膜复杂增生39份。以病人为计算单位，子宫内膜癌及内膜非典型增生患者共61例（内膜癌21例，子宫内膜非典型增生40例），子宫内膜良性病变患者共128例。白光下共诊断阳性病灶126份，病理阳性101份，其中13例病灶白光为阳性而NBI阴性，病理1例为子宫内膜轻度非典型增生；NBI下共诊断阳性病灶136份，病理阳性病灶121份，其中23例病灶NBI为阳性而白光阴性，病理阳性21例，其中复杂增生伴轻度非典型增生15例，中度－重度非典型增生4例，重度非典型增生伴局灶腺癌变2例；白光及NBI下均为阴性病灶185份，其中病理阳性5份，均为轻度非典型增生。
　　二、NBI及白光宫腔镜下子宫内膜癌及内膜非典型增生的形态学特点比较
　　对内膜增生凸起、血管有无异型性以及内膜性状的识别是宫腔镜下判断子宫内膜良恶性病变的基本条件，其中血管异型性是形态学诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的必备条件。白光下仅可显示病变表面裸露的血管以及较为表浅部位或粗大血管；NBI模式下不仅使病变表面异型血管形态学改变的特征暴露的更为充分，而且还可以显示内膜下层增生的异型血管，更加全面显示病灶血管网（图1A，图1B；图2A,图2B）。在血管异型性的特征被凸显的背景下，内膜性状如内膜粗糙、坏死、内膜腺体分布等情况可较清晰显示(图3A,图3B)，部分典型的内膜癌病灶表面组织坏死脱落，和蓝色及棕色的血管相映衬形成内膜癌特征性的外观杂乱的图像改变（图4A,图4B）。
　　三、NBI与白光宫腔镜诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的评价
　　白光和NBI宫腔镜对子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生诊断的准确度（accuracy,Ac）、灵敏度(sensitivity,Se)、特异度(specificity，Sp)、阳性预测值(positive predictive value,+PV)、阴性预测值(negative predictive value,-PV)、误诊率(mistake diagnostic rate,α)、漏诊率(omission diagnostic rate,β)，具体指标见表（表1）。NBI宫腔镜可明显提高对阳性病灶诊断的准确度及灵敏度，对病变的漏诊率显著降低；而与白光相比，NBI宫腔镜诊断特异度无统计学差异。
　　讨论
　　一、NBI内镜诊断肿瘤的特点
　　NBI是一种全新的内镜下显像诊断技术，在NBI系统中通过滤光器将红、绿、蓝3色光谱中的宽带光波进行过滤，仅留下415nm波长的蓝光和540nm波长的绿光。由于血红蛋白吸收的波长在415nm左右，蓝光可以很好地被血红蛋白吸收，从而使NBI内镜能够清晰显示出粘膜表层的微细血管结构和形态；而540nm波长绿光经反射后可以显示粘膜深层的血管，经成像后显现为蓝绿色。因而，NBI对病变识别的最大优势在于可以清晰地观察到病变表面及深层血管的细微形态学改变。在肿瘤发生发展过程中，血管异常增生及形态结构的改变是其最根本特征及必备条件，NBI的应用使内镜对肿瘤性病变的诊断更为客观而准确。目前NBI内镜已广泛应用于胃肠、膀胱、咽喉和支气管等领域中，对于提高肿瘤诊断的敏感性、判定肿瘤的期别、指导肿瘤治疗及随访等都起到了传统白光内镜无法替代的重要作用。
　　二、NBI宫腔镜在子宫内膜癌及内膜非典型增生诊断中的优越性及价值
　　血管的异常增生是实体肿瘤形成的必备条件。大量研究结果表明在子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生中同样伴有大量新生血管的形成、血管形态及功能的异常改变。这些异型血管的形成是区别子宫内膜癌、内膜非典型增生与子宫内膜良性增殖，如子宫内膜单纯增生及复杂增生等的重要特征，且血管的异型程度与肿瘤的期别及病人的预后具有明显的相关性。这些特点奠定了NBI敏感地识别子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生的基础。与胃肠及膀胱等部位的应用相比，NBI应用于宫腔内疾病的诊断起步较晚，2007年Olympus将 NBI成像应用于宫腔镜。目前国外已有初步研究显示了NBI宫腔镜对宫腔内疾病的诊断价值。
　　我们通过对189例患者的334份病变图像结合病理学诊断进行总结分析，NBI应用于宫腔内病变的诊断有着较为独特的优越性。首先，与其它部位的病变不同，由于子宫内膜在雌激素作用下增殖，子宫内膜的异常增生部分遮掩了血管异型性特点，使异型血管的改变在病变表面并不明显，白光下容易漏诊，而在NBI宫腔镜下子宫内膜深层的血管亦可被清楚显示，从而可明显提高诊断的敏感性、减少漏诊率。我们研究结果显示NBI对子宫内膜癌及内膜非典型增生诊断的灵敏度可由白光的79.5％提升至95.3％。而NBI诊断的特异度与白光相比无统计学差异，即在提高诊断敏感性的同时，误诊率没有增加，并未增加对病灶不必要的活检率；其次，对于异常子宫出血的病人，由于子宫内膜不规则脱落，即使在子宫内膜良性增生性病变，如子宫内膜单纯增生及复杂增生中，病变表面内膜亦可表现为粗糙而不规则，加之异型血管不能被很好显示，使白光对病变性质的诊断很大程度上依靠术者的主观判断，尤其对于经验较为缺乏的医师，白光诊断准确性较差。而在NBI模式下，能将有效显现的异型血管及病变表面的细微结构如内膜腺体增生、扩张、坏死等性状有机结合，使对病变的诊断更为客观而准确。我们研究结果亦证明，与白光相比，NBI诊断子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生的准确度明显提高。
　　子宫内膜癌及内膜非典型增生与子宫内膜良性增生性病变在治疗原则上具有本质性差别，宫腔镜诊断的主要目的在于能够敏感地识别病变指导活检以便使疾病得到及时正确的治疗。NBI能够明显提高对子宫内膜病变的识别率，在其指导下的内膜活检可进一步提高对内膜病变的诊断率。尽管本研究结果显示NBI在内膜病变的诊断中具有优越性，目前仍需要大样本的研究，不但要通过更进一步的随机对照研究来验证NBI在诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生中的价值；更重要的，是需要通过对大量病变的观察来提取并总结病变的镜下图像特征，为NBI宫腔镜更客观、灵敏、特异的识别子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生奠定基础，以发挥其更大的临床应用潜力。