子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，标准的治疗方法是全子宫双附件切除及腹膜后淋巴结切除。这也就意味着患者将失去生育功能。虽然子宫内膜癌好发于绝经后妇女，但近年来40岁以下的妇女罹患子宫内膜癌的几率呈明显上升趋势，已占3％―14％。这些妇女不少都有生育的要求，本文将从四个步骤告诉这些年轻的子宫内膜癌患者如何妊娠。
　　第一步，子宫内膜癌的患者需明确自己是否适合保守治疗。这里提供几点需广大患者自我筛查。第一，是否有强烈的生育要求。保守治疗是有一定风险的，仅适合那些有着强烈生育要求的妇女。第二，年龄的限制。一般只有年龄在40岁以下的患者我们方考虑行保守治疗。这类患者的肿瘤分化好，转移风险低，相应的保守治疗风险小。当然也有研究表明，40到45岁的患者在肿瘤的分化级别、肌层浸润、淋巴转移、远处转移等方面与40岁以下的患者无明显差异。所以对于那些年龄介于40到45岁之间的妇女，也可以试行保守治疗，但需要密切的随访观察。第三，进行子宫内膜的检查。经典的方法是分段诊刮，先刮宫颈，再刮宫腔，从宫颈和宫腔分别获取组织，可以确定病变是否累及宫颈。但分段诊刮存在一定的漏诊率，宫腔镜检查在一定程度上可以弥补这一点。通过上述方法取得子宫内膜后，需进行组织病理学检查确定肿瘤的分级。只有高分化（G1）的患者我们才考虑保守治疗，因为G1的患者发生深肌层浸润、宫颈浸润、宫旁浸润及淋巴结转移的可能性小，可以降低保守治疗的风险。第四，免疫组化的检查。患者行分段诊刮或宫腔镜辅助下诊刮的病理组织需行免疫组化，检查肿瘤组织的雌、孕激素受体。孕激素受体阳性的患者对大剂量孕激素治疗的反应率高，且雌、孕激素受体水平越高，肿瘤的分化程度越高，恶性程度越低。第五，影像学的检查。最重要的是MRI检查，判断病变有无深肌层浸润。一般认为，只有当病变局限于子宫内膜而无深肌层浸润时，才适合保守治疗。但是，最近在美国2013年ASCO年会上，韩国学者研究表明，高分化的子宫内膜样癌，＜1/2肌层浸润时保守治疗疗效也是确切的，且较为安全。这就为保守治疗拓宽了范围。第六，CA125的检查。子宫内膜癌的患者CA125水平的升高，常见于有子宫外转移。此时不适合保守治疗。因此，CA125的水平正常是保守治疗的前提。
　　第二步，保守治疗方法的选择。主要有三种方法。第一种方法，也是目前我们最常用的保守治疗方法：大剂量孕激素的治疗，包括醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮。但是，大剂量孕激素的应用副作用十分明显，所以，广大患者在选用大剂量孕激素治疗之前，需进行一系列的内科会诊，排除一些内科疾病。特别需注意以下几点。第一，抽血检查肝功能。大剂量孕激素会导致肝功能的损害，对一些肝功能储备本就不好的患者来说，大剂量孕激素的应用无疑增加了肝脏的负担，很可能引起急性的肝功能衰竭，甚至危及生命。这样的患者就不适合大剂量孕激素的治疗。第二，子宫内膜癌有三大高危因素，即高血压、糖尿病和肥胖。这也就意味着，相当一部分子宫内膜癌的患者是伴有这些内科疾病的。而大剂量孕激素的应用，会导致水钠潴留，进一步升高血压，对于高血压的患者来说是十分危险的。大剂量孕激素的应用也会升高血糖和导致体重增加，所以对于糖尿病和肥胖的患者来说也不适宜应用。第三，需抽血检查凝血功能，因为孕激素会导致血栓形成，如果存在凝血功能障碍，或者既往有血栓形成、血栓栓塞病史的患者，就不适宜采用大剂量孕激素治疗了。鉴于大剂量孕激素的副作用，接受此方法治疗的患者需注意以下几点。第一，定期抽血检查肝功能及血糖血脂。若发现肝酶及血糖、血脂的升高，需及时的减少孕激素的剂量甚至是停药观察。第二，服用大剂量的孕激素会导致食欲增加。如在夜间饥饿难耐，可以适当的进食一些低热量的食物，如黄瓜、西红柿等，既达到果腹的目的，也不会导致体重的增加。第二种方法，使用含孕激素的宫内节育器（曼月乐）进行保守治疗。曼月乐仅作用于子宫内膜的局部，可以减少孕激素的全身副作用，而且还可以避免漏服、误服药物的现象。但是，曼月乐也有一定的缺陷，使用曼月乐进行保守治疗需每4―6个月复查一次，需取出曼月乐环，检查子宫内膜。且曼月乐对于子宫内膜癌的疗效尚不如大剂量孕激素确切，还需临床进一步研究。目前该方法多用于大剂量孕激素治疗后病情好转情况下的巩固治疗。第三种方法，宫腔镜电切术联合孕激素治疗。即宫腔镜切割子宫内膜病灶以及病灶下2到3cm的子宫浅肌层，术后联合孕激素治疗或放置含孕激素的宫内节育器。虽然此方法报道较少，但现有研究表明此方法的复发率低于单纯的孕激素治疗。因此，在有条件的情况下，可以试用。以上三种方法，无论是单用孕激素、放置曼月乐环还是联合宫腔镜电切术，都要依赖于孕激素的应用。但是，对孕激素有禁忌、不敏感或无效的患者也不必灰心丧气，可以尝试以下的方法。第一，前面提到保守治疗前需检查雌、孕激素受体，孕激素受体低下的患者，对于孕激素治疗不敏感。此时，可以加用治疗乳腺癌常用的他莫西芬（也叫三苯氧胺），他莫西芬可以提高子宫内膜上孕激素受体的含量。另外，使用孕激素治疗一段时间后，会导致孕激素受体的下降，此时也可以加用他莫西芬，升高孕激素受体的含量，来增加子宫内膜对于孕激素的敏感性。三苯氧胺也有同样的作用，可以联合孕激素治疗，提高孕激素受体的含量。第二，对于不能耐受大剂量孕激素的患者，可以孕激素联合GnRH-a，如亮丙瑞林、戈舍瑞林等，GnRH-a可以通过抑制雌激素的分泌达到抑制肿瘤细胞增殖的作用，因此可以适当减少孕激素的用量。而对于孕激素有禁忌的患者来说，可以尝试GnRH-a联合曼月乐治疗。通过以上方法，即使患者对孕激素有禁忌、不敏感或无效，也可能实现保守治疗的目的。
　　第三步，保守治疗成功后妊娠时机和方式的选择。有文献报道，内膜癌经保守治疗后，复发率高达24％。因此，当子宫内膜癌病灶消退后，应尽早妊娠。这样，即使子宫内膜癌复发，我们可以立即采取手术治疗，且尽早妊娠并不影响子宫内膜癌的预后。我们推荐，在保守治疗结束后，即尝试自然妊娠三个月。但不容乐观的是，子宫内膜癌的患者常合并多囊卵巢综合症、肥胖、不排卵等不孕症的因素，对这些人来讲，自然妊娠就比较困难了。若三个月自然妊娠失败，这时就要考虑促排卵治疗或辅助生育技术。对于无排卵的患者，我们首先考虑的是氯米芬等药物促排卵，一般认为促排卵的药物不会导致子宫内膜癌复发的危险增加。但是由于子宫内膜癌的平均复发时间为19个月，因此大多数专家推荐体外受精―胚胎移植技术，也就是我们通常说的试管婴儿。我们可以将患者的卵子取出来，在体外与精子受精后，移植回患者的子宫内。这样就可以达到尽快妊娠的目的。对于那些未婚或者暂无生育计划的患者，需要密切随访。每3―6个月进行一次诊刮或宫腔镜下子宫内膜活检，随访期间口服避孕药或小剂量的孕激素预防复发。对于较长时间无生育计划的患者，可以放置曼月乐环，既可以有效地降低复发的风险，又减少了口服孕激素带来的全身副作用。
　　第四步，成功妊娠分娩后的治疗与随访。由于保守治疗后，患者体内的高雌激素水平并未得到纠正，子宫内膜癌仍存在复发的风险。因此产后仍应严密监测。产后行子宫内膜癌手术也是一种可以选择的治疗方案。若分娩方式为剖宫产，可在剖宫产的同时行子宫内膜癌分期术。对于一些年轻患者，为了保证生活质量，权衡利弊之后可以考虑保留双侧卵巢。
　　综上所述，子宫内膜癌的患者通过我们的四步方案，有可能实现成功且安全的妊娠，使年轻的子宫内膜癌的患者拥有一个属于自己的孩子不再是梦。
　　此外，对于广大子宫内膜癌前病变即子宫内膜不典型增生的患者此治疗建议也可供参考。子宫内膜不典型增生治疗疗效会更好些，而风险也会小很多。