肝硬化食管胃底静脉曲张出血是终末期肝病吗?

　　我们对终末期肝病的判断主要基于对肝功能的评估。食管胃底静脉出血是肝硬化的并发症，而非诊断终末期肝病的依据。相反有些肝硬化终末期的病人虽伴有食管胃底静脉曲张，但却终身未发生出血。1954年Child首先提出肝功能分级的概念，在此基础上Child和Turcotte于1964年提出了Child-Turcotte分级，也就是通常所称的Child分级。Child分级是以胆红素、白蛋白、腹水、肝性脑病和营养作为指标评估肝功能的，具有经典、简单、实用的优点。1973年Pugh对Child分级予以改进，以凝血酶原时间代替营养状况，其最大优点在于采用了评分来估计肝功能状况（5-6分为Child A级，7-9分为Child B级，10-15分为Child C级），使原为独立的指标得以全面考虑，从而不至于使一项指标的影响过大。目前我们普遍采用的是Child-Pugh评分系统，而终末期肝病应当定义为Child C级患者。

　　肝硬化病人是否都需行肝移植治疗?

　　并不是所有肝硬化病人都需行肝移植。肝移植的手术指征明确地告诉我们“任何局限于肝脏终末期疾病才具备肝移植的手术指征”。从这一点出发，Child  A、B级病人在一定程度上不必急于移植，应着眼于并发症的处理、全身状况的改善。而Child C级病人是肝移植的绝对指征。但从考查肝硬化患者病情的轻重缓急以及从判定供肝优先分配的层面上考虑，仅仅将肝病的严重程度分为3个等级显然不尽合理。为此2002年美国率先提出了终末期肝病的评分模式 (Model of End Liver Disease，MELD)的评分系统，以规范供肝的分配。MELD 评分 = 10 ´ (0.957 ln [肌酐, mg/dL] +0.378 ln [胆红素, mg/dL] +1.12 ln [INR] +0.643)。这是由肌酐、总胆红素和凝血酶原时间国际比值组成的评分系统，在这三者中总胆红素的权重最小，凝血酶原时间国际比值权重最大，且引入了肌酐，从而更全面有效地评价患者肝病的严重程度。不仅如此，MELD 评分还能预测不接受肝移植治疗患者的死亡率。我们建议当MELD 评分大于20分时应积极考虑施行肝移植，原因在于此类患者的90天预计死亡率将达到25％。Child-Pugh评分系统为我们提供了简便的肝功能评价方式，在国内普遍采用。但是为能更精确地评估肝功能和确定肝移植时机，我们大力呼吁将MELD评分标准引入我国现阶段肝移植病人的评估工作中，使肝移植工作更加有序、合理和规范，推动我国门静脉高压症治疗水平的提高。

　　肝移植是否已取代传统手术?

　　在肝移植时代对于肝硬化门脉高压症患者的治疗，传统的断流和分流手术仍具有相当重要的地位。依据全国门脉高压学组的统计，近年来门脉高压的传统手术例数呈明显上升趋势，北京、上海、武汉、长春和南京8家综合性三甲医院的统计资料发现仅2001-2006年完成的手术例数已大大超过1991-2000年间的手术例数。Child A级的肝硬化病人常不具备肝移植指征，而断流和分流手术可使患者获得较满意的生存期和生活质量，且治疗费用相对较低，这已成为大多数外科医师的共识。选择传统手术抑或肝移植应是基于患者肝功能状态而定的。而需强调和争论的是，在进行传统断流和分流手术时应着眼于患者将来可能实施的肝移植手术，尽可能地减少对第一肝门的解剖，并减少因手术操作造成的肝脏周围组织的黏连。各种断流手术可能造成内脏广泛黏连和脾静脉、门静脉血栓形成，而门腔分流手术、肠腔分流手术会破坏门静脉系统的完整性，故不建议施行。我们推荐脾肾分流手术是较理想的术式。