景在平教授谈血管病微创治疗

     血管病正呈明显上升趋势，但无论是患者，还是一般医生，都还处于“初识庐山真面目”之时，急需现代医学知识的更新和公众科普知识的补充。第二军医大学附属长海医院血管外科主任景在平教授提出，生活方式病已成为许多疾病发病率、致残率和死亡率增高的主要危险因素。如果我们把以营养不良为基础的肺结核看做“贫穷病”的代表，那么以动脉硬化为基础的血管病则可被视为“富贵病”的典型。天长日久的食多动少，我们的血管系统就被消耗不掉的营养物质悄悄地淤积和破坏了。为此，本刊特邀景在平教授撰稿，给大家讲讲血管病的微创治疗。上海长海医院血管外科景在平

微创腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤
    “动脉瘤”一词来源于希腊语，是指“增宽的”意思。根据目前的标准，如果局部动脉的直径超过该部位原正常动脉的50%，则称为“动脉瘤”。动脉瘤可以发生在人体的多处血管，但腹主动脉的动脉瘤最为常见。腹主动脉瘤同主动脉夹层一样同样面临破裂的风险，动脉瘤的直径越大，破裂的风险就越高。就好比一个气球，吹得越大，越容易破掉。20世纪最伟大的科学家爱因斯坦、法国最伟大的总统戴高乐和我国著名地质学家李四光教授最终都因主动脉瘤破裂而遗憾离世。设想一下，假如当时主动脉瘤能得到有效治疗，这些名人的生命能再长久一些，世界将会怎样？历史又会怎样？可惜历史就是历史，从来没有“假如”。
    腹主动脉瘤多发生在年老的患者，这点与主动脉夹层动脉瘤有所区别，这主要是二者发病机制不同使然。腹主动脉瘤发生的最主要的一个原因就是：动脉的粥样硬化！这一过程可以说是“造化弄人”――生命的历程越久、年龄越大，粥样硬化的比例越高，腹主动脉瘤发生的比例也越高。加之高血糖、高血脂、高血压等诸多“富贵病”的“后遗症”及现代生活方式和节奏的“副作用”，又在一定程度上加速、加重了这一过程。
    目前，对于直径大于137.5px的腹主动脉瘤患者，我们主张积极干预治疗。传统的治疗手段也多是开腹手术，用人造血管替换病变的血管，依然存在手术创伤、麻醉风险等开放手术固有的不足。现在，微创的腔内隔绝术已成为多数腹主动脉瘤患者的治疗首选。同样是在简单的局麻或腰麻条件下，同样在患者大腿根部做个小切口，同样利用导管、导丝将一个特制的腔内移植物送达腹主动脉瘤处。移植物准确定位后打开，撑在动脉瘤内。由于腔内移植物的分隔作用，移植物内侧（腹主动脉内）的血流不再接触外侧的动脉瘤瘤壁，这样，移植物就将动脉瘤瘤壁与腹主动脉血流“隔绝”开来。一旦动脉瘤的瘤壁不再与血流接触，它也就不会再受血流对外的冲击，也就彻底根除了动脉瘤破裂的后患。
    腔内隔绝术采用的腔内移植物主要有两大类，分叉型腔内移植物和开窗型腔内移植物。前者因腔内移植物远端分别进入左右髂动脉、形似分叉而得名，主要应用于肾动脉开口以下的腹主动脉瘤（又称“肾下型腹主动脉瘤”）。此类腹主动脉瘤，是腔内隔绝术常用的主要类型。随着血管腔内技术的飞速发展，开窗型腔内移植物应运而生。这种腔内移植物在移植物主干上进行“开窗”改造（也就是打洞），使得腔内移植物在隔绝动脉瘤的同时还可以通过“窗口”保证分支动脉的血流通畅。因此开窗型腔内移植物主要应用于腹主动脉的内脏分支区动脉瘤（又称“肾周型腹主动脉瘤”），这类腹主动脉瘤往往发出腹腔干动脉、肾动脉、肠系膜上动脉等重要分支动脉，如采用一般的腔内隔绝术治疗，可能导致“过分”隔绝而出现肠缺血、肠坏死或肾缺血、肾衰的发生。开窗型腔内移植物的应用则可在隔绝动脉瘤的同时完全规避上述问题。

腔内微创治疗重度退行性主动脉瓣狭窄
    我们知道，血液循环是机体最重要的生理机能之一，也是机体赖以生存的必要条件。由于血液循环的正常运行，血液的全部机能才得以实现，从而保证了机体内环境的相对稳定以及全身所有组织、器官新陈代谢的正常进行。在血液循环的过程中，心脏是“起点”，是“泵”，是“发动机”！心脏正常收缩，动脉血才得以输送到全身各处，为全身组织、器官提供氧气、养分。而主动脉瓣，作为动脉血流出心脏的“大门”，它的正常开闭，则保证了动脉血的“路线正确”，在循环中扮演“咽喉要塞”的作用。
    一旦主动脉瓣发生病变，就有可能对正常血液循环产生不利影响。重度退行性主动脉瓣狭窄就是这么一种病变，而且是严重危及生命的疾病。由于此时的主动脉瓣已重度退行性变，瓣膜钙化致血液流出管道明显狭窄，心脏内的血液已几乎无法顺利泵出，机体正常血液循环几乎限于停顿。此时的患者多合并不同程度的心功能衰竭，直接面临死亡威胁。传统的治疗手段只有通过开胸并切开心脏行瓣膜置换术。由于手术的创伤较大以及麻醉、体外循环的影响，30%的患者因无法耐受手术而得不到手术治疗。现在，微创的球扩式主动脉瓣腔内置换术的出现，真正成为了这些危重患者最后的生命寄托。患者无需开胸，无需全麻，无需心脏停跳，无需心肺转流。一根直径只有8毫米的导管自大腿根部的股动脉穿刺导入，在X线的引导下准确抵达病变的主动脉瓣处，球囊充起，支架顺利撑开，稳稳当当地卡在瓣环处，“替身”的人工瓣膜立即开始工作，心脏原本停顿的“泵血”重新“发动”，机体的血液循环也得以恢复。
    自长海医院血管外科率先在国内开展“经导管主动脉瓣球扩式腔内微创置换术”以来，已有多位重度退行性主动脉瓣狭窄患者在长海医院血管外科重获新生。

腔内微创治疗动脉阻塞性疾病
    升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉等血管主干因为管腔较大、血流较快，因此不容易阻塞，而其他一些管径较小的血管就不同了。受内外各种因素的影响，如动脉粥样硬化、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、炎症、外伤、外压等，这些血管管腔会发生狭窄、乃至堵塞，直接引起远端（下游）组织或器官缺血的发生，从而表现出各自不同的缺血症状。
    动脉阻塞性病变按分布区域划分主要可分为头颈部、腹部内脏分支区、下肢区三部分。头颈部的病变主要发生在颈动脉、椎动脉、及锁骨下动脉，缺血症状多为头晕、头疼、黑朦、晕厥、上肢乏力等。腹部内脏分支区的动脉阻塞性病变多系腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉引起。前二者因主要负责消化系统的血液供应，因而缺血症状主要是腹痛、恶心、呕吐、消C等“消化不良”表现。而肾动脉除了协助肾脏完成机体的“排污去秽”任务外，还兼具血压调控的功能，因此当肾动脉发生狭窄、阻塞病变，就可能出现高血压、肾功能不全（肾衰）等。下肢区的动脉阻塞性病变的典型表现为间歇性跛行、静息痛和坏疽，又称“缺血三部曲”！间歇性跛行，是早期的症状，具体指行走一段距离后，患者会出现下肢疼痛，经过短暂休息，疼痛可消失，但再次行走一段距离后症状又再次出现，这往往提示下肢供血动脉已经出现明显狭窄。等进入“静息痛”期，即便是不做任何事情――处于静息状态，下肢也会疼痛难忍，这提示血管狭窄程度已到“灾难”边缘。什么是“灾难”，就是最后的“坏疽”期，此时下肢的血管已基本丧失供血功能，肢体一旦没有了血供、没有了氧气、养分，就开始坏死，先从最远端的趾尖开始，再是足，再是小腿，坏死平面逐渐升高，直至全下肢，最后终难逃截肢的厄运。
    目前，在动脉阻塞性疾病的治疗领域，以球囊-支架技术为代表的微创的血管腔内治疗技术已在很大程度上替代了传统的以人工血管旁路术为主的开放手术。血管腔内治疗总体治疗趋势是“由近到远”、“由大及小”，在不断进步的腔内血管设备和技术的推动下，动脉阻塞性病的治疗范围从躯体近端不断向肢体远端、从大血管不断向中小血管拓展。

微创腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤

    人的血管壁是由内膜、中膜和外膜组成，类似一种三明治或三夹板的结构，构成了一条坚固的“大坝”，安全地制约着“河流”（血流）顺利流淌。血管的内膜每时每刻都在直接接受着血流的冲击。在某些特殊的情况下血管壁发生病变，内膜被撕开一个小口，湍急的血流就会汹涌而“出”；内膜的外层是相对较弱的中膜层，再往外则是外膜层，如涌出的血流直接冲出外膜，便是主动脉破裂!如果外膜暂时抵挡住了血流的攻势，“大坝”没有立即决口，血流仍在“大坝”里面肆虐，便在内外膜间形成一夹层，夹层在持续血流的作用下扩张便形成了夹层动脉瘤。由于主动脉夹层动脉瘤的好发部位如升主动脉、主动脉弓及降主动脉离心脏比较近，承受的血压最高，血流也最为湍急，一旦破裂，全身所有的血液可以在短短数分钟内迅速流尽，患者几无生还可能！
    为什么会发生主动脉夹层动脉瘤？无外乎内因和外因。内因是指主动脉血管壁本身的异常，如先天性遗传性疾病（如“马凡氏综合征”）、动脉粥样硬化、各种感染、外伤等引起的血管壁损坏等；外因则是非血管壁的因素，最常见的就是血管内血流的影响――高血压！前面提到，血管和血流就好像大坝与河流的关系，血压越高，水位越高，大坝就容易出问题，血管壁发生小裂口以致形成夹层动脉瘤的几率也越大，尤其是在血管本身存在病变的情况下。随着现代生活方式及生活节奏的变化，高血压患者的低龄化、年轻化越来越明显。而我们国人相对缺乏的定期体检的意识，以及长期以来认为高血压只在老年群体出现的认识误区，使得高血压病的发现检出率并不高（尤其是在年纪较轻的人群）；即使发现，部分患者也做不到坚持治疗和正规治疗，使得高血压的有效控制率也不高。以上种种在一定程度上也造成了目前主动脉夹层动脉瘤的发病低龄化、病情危重化的趋势。
    无论对患者个人、对其家庭、对社会而言，主动脉夹层动脉瘤都构成了极大威胁。那该如何进行有效治疗呢？传统的治疗需打开胸腔，在心脏停跳（体外循环）的条件下完成，手术创伤和麻醉风险均较大，因此对患者本人和医师而言都属不得已而为之的手段。现在，有了微创的血管腔内隔绝术，患者无需承受过多的手术及麻醉风险便可得到顺利救治，也避免了“皮肉之苦”。什么是血管腔内隔绝术？就是在简单的局麻或腰麻条件下，在患者大腿根部做个3厘米左右的小切口（或辅以上肢或颈部的更小切口），将特制的腔内移植物送达主动脉内膜裂口处并释放；腔内移植物盖住内膜裂口，将血管壁内的夹层与主动脉内的血流“隔绝”开来；一旦内膜裂口被封堵，夹层内部可以血栓化（也就是处于相对稳定的状态），夹层动脉瘤患者就不会再发生破裂大出血及猝死了。由此也可以看出，“微创”和“有效”是血管腔内隔绝术的两大特点。
    主动脉夹层动脉瘤依据发生部位分为降主动脉夹层动脉瘤、主动脉弓部夹层动脉瘤和升主动脉夹层动脉瘤。不同夹层动脉瘤的病理特点不尽相同，具体腔内隔绝术也有所区别。降主动脉夹层动脉瘤最为多见，目前主要采取直筒型腔内移植物进行微创腔内隔绝术治疗，操作相对简单；主动脉弓部夹层动脉瘤因涉及分支动脉，故采用分支型腔内移植物进行微创腔内隔绝术治疗；升主动脉夹层因距离较短，故采用短管型腔内移植物进行微创腔内隔绝术治疗。
    分支型腔内移植物代表了目前主动脉夹层动脉瘤微创腔内治疗的最高水平。此类移植物是在移植物主体上另外伸出1支或数支分支支架，释放时，移植物主体位于主动脉内，分支支架则准确伸入主动脉的分支动脉。使用其的好处在于，既可以充分隔绝涉及分支动脉的夹层动脉瘤，又可以保障分支动脉的血供，不至于发生分支动脉的缺血症状。使用其的难点也可想而知，所有这些主干及分支的支架必须准确地“各进其道”，而且是完全通过微创的血管腔内手段进入。所以说它的技术水平是最高的，操作难点也是最大的。目前，长海医院血管外科应用这一技术已成功救治许多例复杂的主动脉弓夹层动脉瘤的患者。

(本文来自2012年5月30日 新闻晨报作者：解雯S）