摘要
　　[目的]评价应用Ponseti系列矫形石膏法治疗汉族和维吾尔族儿童先天性马蹄内翻足的疗效,并在新疆推广该方法。
　　[方法]2009年6月-2013年6月,上海市儿童医院骨科共收治手术的汉族婴幼儿先天性马蹄内翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年龄10天-13个月; 2013年1月-2013年10月新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院骨科共收治手术的维吾尔族婴幼儿及儿童先天性马蹄内翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年龄7天-27个月，其中大于12月的孩子共24例36足；全部应用Ponseti法治疗,其中汉族儿童每2周更换石膏固定，维吾尔族儿童每周更换石膏固定。治疗前后均按Dimeglio评分系统进行评分。
　　[结果]所有病例均获得随访，随访时间3-40个月, 平均12±3个月。按Dimeglio评分系统评价治疗前畸形程度和治疗后效果,90例132足矫形效果满意，评分达到I级, 每组各有1例1足共2例2足残余部分畸形。两组之间治疗优良率之间比较无显著差异( P > 0.05)。
　　[结论]Ponseti法治疗维吾尔族儿童的先天性马蹄内翻足与治疗汉族儿童同样疗效确切, 是一种很好的保守治疗方法。石膏更换频率对治疗效果无明显影响；年龄30个月以内，开始治疗时间同样对治疗效果无显著影响，只要治疗规范，均可取得满意的治疗效果。
　　关键词: Ponseti法, 先天性, 马蹄内翻足
　　先天性马蹄内翻足( congenital clubfoot, CCF) 是一种儿童常见的复杂性出生缺陷导致的先天性足部畸形，据统计其总体发病率在0.1％ -0.2％左右,对先天性马蹄内翻足的治疗经历了一个由复杂开放性手术到微创甚至无创手术的逐渐发展的过程，近年来针对先天性马蹄足的治疗取得了长足的进步，但是对于该病的治疗仍然存在争论性和挑战性。传统的保守治疗方法矫正效果不满意，常遗留不同程度的足部残留畸形，并且易复发, 而广泛的软组织松解手术虽近期效果显著，但往往远期效果较差，造成踝关节及足部的僵硬,影响患者成年后的足踝部活动及生活质量[1]。经过不断的改进，美国爱荷华大学的Ignacio Ponseti 医生在50年前提出了Ponseti法治疗马蹄内翻足的方法[2],因其在治疗过程中逐渐恢复足部正确的解剖对位而取得了出色的临床疗效, 已在全世界得到广泛的应用和推广[3]。经典的Ponseti方法为患儿每周更换石膏固定，由于频繁更换石膏，患儿依从性较差。因此我们设想可以每2周更换石膏，可在不影响治疗效果的同时提高患儿依从性。本文选取并总结2009年6月-2013年6月,上海市儿童医院骨科及新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院骨科应用Ponseti疗法治疗儿童先天性马蹄足共92例, 其中汉族儿童每2周更换石膏固定，维吾尔族儿童每周更换石膏固定，均取得满意的矫形效果,现报告如下。
　　1、资料与方法
　　1、1 临床资料
　　2009年6月-2013年6月,上海市儿童医院骨科共收治手术的汉族婴幼儿先天性马蹄内翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年龄10天-13个月，成为第一组; 2013年1月-2013年10月新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院骨科共收治手术的维吾尔族婴幼儿及儿童先天性马蹄内翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年龄7天-27个月，选取其中大于12月的孩子共24例36足为第二组；本组资料中维吾尔族患儿年龄较汉族患儿明显偏大，具有统计学意义（P<0.05）,所有患儿均表现为小腿内旋、足内翻、前足内收、呈马蹄样内翻畸形。依据Dimeglio分类和评价方法[4]进行评价，正常足为0分，最高为20分，1～5分为Grade I，轻度畸形(仅为姿势性畸形，易于矫正)；5～10分为GradeⅡ，中度畸形(大部分畸形可以矫正，但是有部分僵硬)；10～15分为Grade Ⅲ，重度畸形(大部分比较僵硬，但是部分可以矫正)；15～20分为Grade IV，极重度畸形(非常难于矫正)。根据Dmieglio分类，两组之间马蹄畸形的严重程度无明显差异（P>0.05）。两组病儿全部应用Ponseti法治疗,但是石膏更换的频率不同，汉族儿童每2周更换1次石膏固定，维吾尔族儿童每周更换石膏1次固定。
　　1.2 Ponseti系列石膏治疗方法
　　1.2.1 手法矫正、石膏固定和经皮跟腱切断
　　治疗时先行手法矫正马蹄内翻足，具体手法采用双手操作法，在保持足旋后位的情况下将前足外展, 多次重复，操作时间不少于5分钟。第一步矫正高弓足, 以后每周或每2周更换一次石膏, 一般共需4- 6次，但是维吾尔族病儿基本都需要6-8次。其目的是使足外旋最终到达70度，背伸尽量达到15度的要求。本组大部分汉族患儿及全部维吾尔族患儿治疗最终均行经皮跟腱切断术,手术在局部麻醉下进行, 术中使足部尽量背伸, 手法扪及跟腱位置后,经皮切断跟腱,跟腱完全切断时有明显断裂感，足背伸明显改善，同时在跟腱处可及一凹陷。保持患足外旋70度左右,背伸15度, 立即行石膏固定，时间维持4-6周。
　　1.2.2 支具矫形
　　在石膏矫正畸形后, 采用支具以维持足的外展背伸位，用以巩固和维持前期石膏矫形治疗的效果, 预防马蹄内翻足复发，同时可促进踝关节的功能恢复，避免踝关节僵硬。维持支具有很多种类，各地区可根据当地的特点加以选择。本组病例统一采用Dennis- Brown外展支具,佩戴时两个鞋跟之间的距离与肩宽一致，随患儿年龄增长不断进行调节以巩固疗效。本组病例要求是在拆除石膏后马上佩戴，并由临床医师示范操作并教会家长，同时定期门诊复查，维持家长佩戴支具的依从性。支具佩戴要维持2年以上，由全天穿戴逐渐过渡并逐渐减少佩戴时间。2年后如效果良好可在医师指导下解除佩戴，并注意定期复查，防止复发。
　　2、结果
　　本研究汉族婴幼儿先天性马蹄内翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年龄10天-13个月，本研究维吾尔族婴幼儿先天性马蹄内翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年龄7天-27个月。诊断均为先天性马蹄内翻足，治疗均采用Ponseti石膏矫形的方法。因石膏更换的频率不同，因此治疗时间上也具有显著的不同。汉族儿童平均石膏治疗时间为96.7天，维吾尔族儿童平均石膏治疗时间为78.5天，两组相比具有明显统计学意义（P<0.05）。维吾尔族患儿开始治疗时年龄明显偏大，多于1岁后开始石膏矫治，本组病例汉族患儿行石膏固定后跟腱切断的手术率为83.8％，跟腱切断的指征为经系列石膏矫正后，马蹄内翻畸形基本得到矫正，但足部背伸仍未达到15度者，如患儿为双足马蹄内翻，则我们行跟腱切断术者均一次麻醉下双侧切断。而维吾尔族患儿由于年龄偏大，为预防复发，我们对这些患儿均行跟腱经皮切断术。再石膏固定4-6周。病例均获得随访。随访时间最短3个月, 最长40个月, 平均12±3个月。所有患儿术前马蹄足严重程度均采用Dimeglio评分系统进行评分，两组比较维吾尔族患儿评分明显较高，两组之间有统计学差异（P<0.05）,治疗后随访结果仍使用Dimeglio评分系统进行评分，两组之间无统计学差异（P>0.05）。说明每周更换石膏与每2周更换石膏治疗效果并无显著差异（见表1,图1,2），且如果治疗方法适当，则30个月以内开始治疗的起始时间对治疗结果也无显著影响。汉族患儿经4-6次石膏固定，平均4.8次，维吾尔族患儿经5-8次石膏固定，平均6.2次，石膏矫形的次数与汉族儿童相比明显较多（P<0.05）。本组资料中90例患儿矫形效果满意。足内收、内翻、高弓等外观畸形得到完全矫正, 足背伸可达10°-20°,术后皮下仍可扪及连续性跟腱，说明经皮跟腱切断后生长良好。已会走的患儿踝关节支撑稳定, 关节功能无明显异常,足部发育情况良好，X 线表现正常。每组各1例共2例2足残留有轻度前足内收畸形，需进一步治疗。