【概述】

　　脑胶质瘤是起源于脑部神经胶质细胞，是最常见的颅内肿瘤，约占所有颅内肿瘤的45％左右。在儿童恶性肿瘤中排第二位，近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2％，中老年人群尤为明显。据文献报道，中国脑胶质瘤年发病率为3-6人/10万人，年死亡人数达3万人。

　　胶质瘤系浸润性生长物，它和正常脑组织没有明显界限，难以完全切除，对放疗化疗不甚敏感，非常容易复发，生长在大脑等重要部位的良、恶性肿瘤，手术难以切除或根本不能手术。化学药物和一般抗肿瘤的中药，因血脑屏障等因素的影响，疗效也不理想，因此脑胶质瘤至今仍是全身肿瘤中预后最差的肿瘤之一。

　　【流行病学】

　　神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见。在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见，其次为多形性胶质母细胞瘤，室管膜瘤占第三位。

　　性别以男性多见，特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤男性明显多于女性。年龄大多见于20～50岁间，以30～40岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见，为另一个小高峰。 　　各类型神经胶质瘤各有其好发年龄，如星形细胞瘤多见于壮年，多形性胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年，髓母细胞瘤大多发生在儿童。各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同，如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球，在儿童则多发生在小脑；多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球，髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部。

　　【临床表现】

　　神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。

　　症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失。

　　头痛大多由于颅内压增高所致，肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性，多发生于清晨、随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间延长。

　　呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见，故呕吐较突出。

　　颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。

　　一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。

　　有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。

　　局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重。特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，局部症状较明显，发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。

　　【辅助检查】

　　CT以及MRI平扫结合增强，多能做到临床诊断。

　　【治疗】

　　胶质细胞瘤的生长特点为浸润性生长，与正常脑组织无明显界限，多数不限于一个脑叶，向脑组织外呈指状深入破坏脑组织，偏良性者生长缓慢，病程较长，自出现症状至就诊时间平均两年，恶性者瘤体生长快，病程短，自出现症状到就诊时多数在3个月之内，70-80％多在半年之内。

　　目前国内外对于胶质瘤的治疗普遍为手术、放疗、化疗、X刀、γ刀等。

　　一、手术

　　手术治疗基于胶质瘤的生长特点，理论上手术不可能完全切除，生长在脑干等重要部位的肿瘤有的则根本不能手术，所以手术的治疗目的只能局限于以下5个方面①明确病理诊断，②减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量，③改善症状缓解高颅压症状；④延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机；⑤获得肿瘤细胞动力学资料，为寻找有效治疗提供依据。

　　胶质瘤患者的个体化手术治疗

　　手术方案是个体化治疗中决定预后的主要因素之一。个体化的治疗是以个体化的诊断为基础的，此处诊断主要是指对肿瘤大小、性质、解剖部位、与周围重要神经皮层、核团、神经纤维的毗邻关系、继发于胶质瘤的次生疾病、患者整体功能状态的评估等。在对上述情况诊断明确的基础上，再行个体化的手术治疗。在多种定位和监测技术引导下，功能区的脑胶质瘤手术已由单纯解剖模式向个体化的解剖-功能模式转化。

　　1.1、术前的个体化诊断与评估

　　1、重要功能皮层与胶质瘤毗邻关系的个体化诊断

　　手术前利用适当的技术、设备对患者皮层的重要功能区、纤维走行进行解剖以及功能定位非常必要。MRI显像技术做术前的规划，可以有助于术中皮层定位。随着计算机辅助的神经导航系统的长足发展，它使得脑肿瘤外科手术变得愈加安全、有效，性价比更高。神经导航让定位颅内肿瘤更加精确同时可以让神经外科医生选择一个更加安全的手术入路来切除肿瘤。

　　2、重要神经传导束与胶质瘤毗邻关系的个体化诊断

　　术后患者神经功能的保留除了有赖于术野重要功能皮层的保留之外，对皮层下白质纤维的鉴定和术中保护也同样重要，这就必须事先清楚语言、运动、躯体感觉以及视觉等皮层下纤维通路的走行。磁共振可用于研究人类神经纤维走行的无创手段。利用它可显示来源于功能皮层的运动神经元的下行传导束，将术中的皮层测绘与DTI纤维传导束显像相结合来显示皮层下的运动传导通路能够减少因肿瘤切除而导致的死亡率、神经功能的永久性丧失。

　　1.2、术中麻醉与胶质瘤的个体化诊断与治疗

　　根据肿瘤位置、患者全身情况的不同，可以将手术分成常规麻醉下手术与清醒麻醉手术。对于前者，在硬膜打开后，首先鉴定运动区皮层，可减少术后癫痫。术中结合术前、术中导航资料确定肿瘤边界和手术切除范围。目前，越来越多的医院开始从事清醒开颅的尝试。一般而言，位于优势半球、靠近语言区的肿瘤是清醒开颅意义更大。这样可以减少术后失语。

　　1.3、术中病理

　　术中对肿瘤周围可疑组织行快速冰冻病检，决定手术边界，以减少可能残留的肿瘤，并避免对功能皮层或纤维的过度切除。对于大脑占位性病变合并癫痫发作史的患者，尤其是对于那些药物治疗无效的患者，可以利用皮层电生理监护技术确定异常的致痫灶。由于那些致痫灶无功能，可以在切除肿瘤的同时切除致痫灶。

　　二、放疗

　　放疗是利用高能射线（例如X-线、γ-射线或者带电离子）损毁DNA进而杀死肿瘤细胞的一种疗法。但是放疗杀伤肿瘤细胞的同时也破坏正常细胞；因此，放疗需进行仔细规划使其副作用最小化。用于肿瘤放疗的射线可以来自躯体之外（外放疗），也可以为来自植入躯体内部靠近肿瘤组织或经过血管注入体内的放射性物质（内放疗）。根据肿瘤的类型，放疗可以在术前、术中、术后进行。放疗可以单独进行，也可以与化疗联合进行。

　　当前以影像学为基础的放疗忽视了不同病人肿瘤生长动力学上的差异，这一点在病理诊断相同的病人之间也有显著的不同。越来越多的证据表明不同患者正常组织对放疗引起的损伤差异巨大，即使他们接受相同的处理。这可能是由于细胞内在的放疗敏感性不同所致。因此，研究和实施胶质瘤的个体化放疗也很必要。

　　术中在导航辅助下，于肿瘤的周边区域选择若干点用于病理检查，根据病检结果提示在何位置有或可能存在肿瘤残余，这将作为后期放疗的重点部位，实现胶质瘤放疗的个体化。

　　三、化疗

　　3.1、个体化化疗的理论基础

　　每个胶质瘤患者，尽管WHO分级类似，组织学分型相同，但是个体间仍存在肿瘤生物学相关基因的改变与不同，这就是为什么不同的患者对相同的治疗方案效果不同的原因，也是进行胶质瘤个体化诊疗的基础。依据药敏实验的个体化化疗方案能避免无效的化疗，有效抑制肿瘤复发，从而达到的良好的治疗效果。由于肿瘤耐药是化疗失败的重要原因之一，所以根据肿瘤耐药基因表达情况来指导个体化化疗，可避免盲目无效化疗。

　　3.2、如何开展个体化治疗

　　在进行胶质瘤的个体化化疗之前，须进行胶质瘤的个体化分子病理诊断。个体化的分子病理诊断除了常规的病理分型、WHO分级诊断等内容之外，更重要的是通过在染色体以及基因水平的检测对患者进行分子诊断；通过分子水平的检测，评估预后，确定化疗药物种类、用法。肿瘤药敏试验对于化疗药物的选择和制订化疗的策略有着重要意义，为实现化疗药物的个体化提供依据。

　　除了在基因水平的个体化诊断和化学治疗外，胶质瘤的个体化化学治疗还可以针对不同解剖部位的种类进行不同的方式的化疗，包括口服药化疗、静脉全身化疗、通过瘤腔放置储液囊，改传统的全身化疗为局部化疗。同时，利用储液囊便于检测瘤腔化学物质信号的作用，定期回访，判断肿瘤疗效、复发情况和预后。在动态监测过程中及时发现肿瘤细胞中新的变异，调整化疗方案。同时，有助于评估患者预后，判断复发。另外，在介入辅助下，选择肿瘤的供血动脉，再释放放疗药物，实现非开颅手术条件下将全身性化疗改为局部化疗。

　　3.3、结合胶质瘤干细胞研究成果的化疗

　　胶质瘤干细胞是直接生成脑肿瘤的起源细胞，或被称为种子细胞。和普通肿瘤细胞相比，它们耐受辐射和药物的能力更强，它们是决定肿瘤生长、侵袭、复发的关键因素。我们可以把胶质瘤肿块比作为一窝马蜂，其中的普通肿瘤细胞就是普通的马蜂，而胶质瘤干细胞则是其中的蜂王。因此，只有杀灭胶质瘤干细胞才能真正治愈脑肿瘤。这在中国的古话就是“擒贼先擒王”。

　　蜂王拥有普通马蜂所不具有的功能特点，这种胶质瘤干细胞上一样。一般的化疗药物可以杀死普通的胶质瘤细胞，但是对胶质瘤干细胞则没有作用。研究发现胶质瘤干细胞表面有可以把异类分子（例如化疗药物）选择性泵出胞外的蛋白质，如果抑制了这种蛋白质则可以让化疗药物进入胶质瘤干细胞，从而发挥杀灭作用。

　　图示：基于胶质瘤干细胞耐化疗特点开发的化疗方案的临床观察。从左向右依次是第一次化疗前、后，第二次化疗前（术后）MRI增强和第二次化疗后CT所见，第一次化疗后肿瘤扩大且出现新病灶，第二次化疗后残存的小病灶消失。