人乳头状瘤病毒

　　在欧洲尽管目前已经有一定的有效防治方法，但是宫颈癌仍然是影响公共卫生健康的一个严重问题。根据2001年的最低估计，约有52 000位欧洲女性患宫颈癌，每年有27000位女性死于宫颈癌。

　　危险因素

　　对于宫颈癌的发生，单纯持续感染人乳头状瘤病毒（HPV）中的一种亚型是必要的，但是最终引起宫颈癌是多因素作用的结果。最近的队列研究显示，HPV16有着强烈的潜在致癌作用，它可以使受感染的宫颈癌细胞发生恶性转录。常规的HPV病毒的传播途径是通过性传播，没有HPV感染的宫颈癌是极少见的现象。然而，HPV的感染在性生活之后非常常见，并且会在没有任何干预措施的情况下也会自愈。目前人们对HPV感染，发展为高度宫颈病变，直至癌症形成的决定因素还未研究清楚。宫颈癌发生的危险因素还有吸烟、口服避孕、生育次数过多、免疫力低下，包括HIV的感染以及沙眼衣原体的感染等。

　　病理生理学

　　宫颈癌的发生始于HPV病毒浸润至子宫颈交界区的上皮基底细胞层。早期表达的病毒蛋白E1和E2保证了病毒的低度复制，被HPV感染的细胞迁移至表层，DNA合成继续进行，然而正常细胞会程序性的凋亡。病毒癌基因E6、E7能够与一些细胞调节过程相互作用，同时还使肿瘤抑制因子P53和RB失去活性。这些癌基因的持续性表达最终引起染色体不稳定以及引起细胞突变。这些分子的改变伴随着形态学和细胞学的改变。

　　多数的HPV的感染通过细胞介导的免疫反应（CMI）被清除，上皮内的树突状细胞和朗格汉姆巨细胞触发了CMI的发生，他们能够识别HPV感染的细胞并激活Th1细胞引起细胞毒性的T淋巴细胞的产生。这些具有细胞毒作用的T淋巴细胞会攻击HPV感染的细胞，最终导致感染及上皮内病变的清除。

　　当CMI反应不足时，病变就会继续发展为侵袭性的宫颈癌。

　　流行病学

　　HPV感染最常见于性生活活跃的年轻女性。在欧洲，患病率高峰人群是十几岁到二十几岁；随后，随着年龄增长而下降；而第二高峰出现在五十岁以上的女性。在过去的几十年，HPV感染率增加，可能导致了多数工业化国家二十世纪四十年代以后出生的妇女宫颈癌发生率增高。在欧洲国家，宫颈癌发病率及死亡率有很大差异。宫颈癌死亡率在芬兰最低，罗马尼亚最高，2004年世界年龄标准化率分别是1.1/100000和13.7/100000。

　　干预措施

　　细胞学筛查

　　最近，世界癌症研究机构（IARC）证实通过每3-5年进行良好组织的细胞学检查可使宫颈癌发病率降低80％。尽管如此，细胞学筛查的覆盖率和质量参差不齐，目前成功的筛查计划只在北欧国家及意大利部分地区施行。

　　液状细胞学检查（LBC）减少了缺陷的涂片法的使用比例，与传统涂片法比较其显微镜检的时间短，并且还可继续进行辅助的分子检查（例如细胞学检查不能定性时可进一步进行HPV检测）。然而，LBC对检查组织学确认的高度宫颈癌前病变缺乏足够的灵敏度及特异度。

　　HPV检测

　　由于人们对HPV感染与宫颈癌密切联系的认识加深，促使多种能检测HPV核酸的系统产生，也促使预防及治疗疫苗的产生。

　　HPV检测可用于：

　　初步宫颈筛查

　　可细胞学检查可疑病变

　　高度宫颈上皮内瘤变（CIN）治疗后

　　作为第二、第三级应用，足够的证据推荐目前的医疗活动中进行HPV检测。

　　欧盟（EU）指南承认在良好控制下初步HPV筛查可作为试验性检测，但反对普遍应用。在HPV筛查和细胞学筛查的随机对照试验结果一出来，欧盟的有关政策可能会得到修改。

　　基于HPV的筛查在将来变为可能，以下两点是必须的：

　　观察到HPV筛查试验阴性中CIN3累计发病率显著下降

　　筛查阳性妇女需要后续进一步治疗的比例有限

　　预防用HPV疫苗

　　预防性的实验证实了，含有类病毒颗粒（VLPs）的疫苗安全且促使机体产生亚型特异性抗体，并能有效持续5年。将疫苗应用于尚未被HPV感染的妇女，这种疫苗能对同类型HPV的反复感染及相关类型HPV感染引起的癌前病变提供良好的保护作用。

　　其中一种疫苗由Merck Sharp&Dohme（MSD）公司生产，在2006年获美国及欧盟的批准

　　另一种获批准的疫苗将在2007年发布，由GlaxoSmithKline（GSK）生产

　　这两种疫苗均含有HPV16和18的VLPs，70％宫颈癌发生由HPV16及18感染引起。MSD公司的疫苗还含有HPV6和11的VLPs，HPV6和11引起超过90％尖锐湿疣发生。据报道GSK公司的疫苗还能部分保护与HPV类型基因水平相关的HPV感染。

　　疫苗并不能保护已经HPV感染的妇女，因此，疫苗主要在性生活发生前应用，例如11-13岁的女孩。对25岁以上的妇女，筛查政策不应该因为疫苗接种而修改。并且由于疫苗不能预防所有致癌HPV类型，筛查不能排除，但可以开始得晚些、频率低一些。然而，目前尚未发现数据能为疫苗接种妇女修改筛查策略。

　　总结

　　若通过施行有证据的、可接受及经济上能承受的政策采取组织良好的预防措施，就能达到预防宫颈癌的高水平。而不提倡花费高、效果不确切的机会主义筛查。筛查的人群覆盖率及质量应当最大化并有效监管。要采用新技术必须先对其有效性及化费/效果比进行彻底地评估。HPV疫苗接种给一级预防提供了新的方法，但在将来的20年不能排除筛查措施。

　　对于其他的HPV相关性癌症，如阴道癌、外阴癌、口咽部癌，预防性传播病毒似乎是最佳策略。尚无证据显示，HPV疫苗能保护除宫颈癌外的其他癌症。