颈部是人体的裸露部位，开放的甲状腺手术在颈部留有明显的手术疤痕，影响患者的美观并且暴露了个人隐私，对某些人群这些问题显得很重要。随着微创外科手术器械的改进和手术技巧的提高，出现了完全腔镜下甲状腺切除手术，改变了颈部切口的传统，达到了的颈部无手术疤痕的美容效果。但是三孔腔镜甲状腺手术需要分离较大范围的皮下隧道，对该手术是微创还是巨创一直存在争议，减小腔镜下甲状腺手术的手术创伤是外科医师努力的方向之一。我院2010年1月～2011年12月开展了经乳晕途径的单孔腔镜甲状腺手术13例，取得了良好的效果，现报道如下：
　　1、资料与方法
　　1.1 临床资料 ：本组病人13例：女性11例，男性2例，平均年龄28.5岁。12例患者无明显症状，1例略觉肿块疼痛不适。术前B超检查3例提示甲状腺结节为等回声，其余10例为混合性回声，甲状腺结节边界规整，无异常血流信号。术前相关检查（包括CT）未发现恶性征象（如细沙样钙化等）。本组病例甲状腺结节最大直径均小于75px，为单发或局限于一侧的多发结节，甲状腺功能检查均正常。患者有强烈的美容愿望，既往无颈部手术、放疗史，无严重凝血机制障碍及心、肺、肾等重要脏器器质性病变史。
　　1.2 手术器械：四方向电子腹腔镜（日本OLYMPUS公司，型号LTF-VP），超声刀(美国强生公司，型号GEN300)，无损伤皮下分离棒及普通腔镜手术器械。
　　1.3手术方法：患者全麻，平卧位（肩背部略垫高），头稍后仰，患者两腿分开，术者站于两腿之间，助手站于患者的两侧，电视屏置于患者的头侧。在体表乳晕及至颈部，标记操作路径（皮下隧道方向），常规消毒铺巾，于患侧乳晕内上边缘切开两个5mm的相邻切口，切开皮肤、皮下组织，用皮下分离棒在深筋膜浅层分离出一空间，置入5mm trocar，注入CO2气体，压力为6-8mmHg，插入内镜，内侧小切口用于置入超声刀分离手术空间，向上达甲状软骨。电凝钩切开颈白线，分离带状肌，用缝线悬吊1针穿出颈部外侧皮肤向外牵引，显露患侧甲状腺腺体，超声刀凝固切断甲状腺中静脉，根据B超、CT检查及探查情况定位病灶，决定行甲状腺部分切除或次全切除手术，术中将患侧甲状腺用缝线悬吊1-2针穿出颈部内侧皮肤向内牵引（见图1），将甲状腺背面组织推开，用超声刀凝固、离断甲状腺上极或下极血管后切离甲状腺，剩下的正常腺体一般不需缝合。用可吸收线间断缝合颈白线2针（缝线用推结器体外打结），切除标本置于标本袋中取出（最后把乳晕旁两个相邻切口连为一体取出标本），创面查无渗血，放置负压引流管自乳晕切口引出，皮内缝合切口皮肤，创面加压包扎。
　　2、结果
　　本组患者8例行甲状腺次全切除术，5例行甲状腺部分切除术，13例手术均获成功，无中转三孔腔镜手术或开放手术。7例病例标本病理检查为甲状腺腺瘤，6例为结节性甲状腺肿。本组病例平均手术时间170分钟，术中出血量平均25ml，术后创面引流的总量平均为115ml，术后3-4天拔管。术后未出现饮水呛咳、声音嘶哑、手足抽搐等症状，复查甲状腺功能及血钙正常。用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）记录术后24小时疼痛情况（0分为无痛，10分为最痛），13例病人的平均分数为3.15分。术后1个月随访，未出现皮下瘀斑、皮下气肿，无明显胸壁创面疼痛、麻木、颈胸皮肤发紧不适感。患者对手术及美容效果非常满意。
　　3、讨论
　　1996年Gagner报道了世界首例腔镜甲状旁腺切除术，这是腔镜技术首次应用于颈部的手术；1997年Huscher等报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术；2002年国内学者仇明等报道了内镜甲状腺腺瘤切除术。完全腔镜下甲状腺手术的美容效果毋容置疑，但手术一般需要做三孔，皮下需要分离较大面积的隧道，胸前壁的镜孔切口疤痕有时会发生瘢痕增生，因此腔镜下甲状腺手术是否微创存在较大争议。Miccoli等认为完全腔镜甲状腺手术时间长、创伤大，仅为美容手术，不具备微创特点。但也有学者认为胸前壁深筋膜浅层是一层疏松结缔组织，血管少，分离容易，只要正确进入这一层次建腔，这个手术并非“巨创”。正是因为存在这些争议，我们设计了经乳晕途径的单孔腔镜甲状腺手术，期待找到一种兼顾微创和良好美容效果的术式。现在单孔腔镜技术（LESS）是研究热点之一，普外科主要应用在阑尾切除术、胆囊切除术，其主要目的是借助脐部掩盖手术瘢痕，主要作用是美容效果。经乳晕途径的单孔腔镜甲状腺手术除借助乳晕掩盖手术瘢痕外，还可以减少手术中皮下分离面积，我们测算的分离面积在120-3750px2 ，较三孔腔镜甲状腺手术明显缩小，因此手术创伤也减少了。2010年樊友本等首次报道了单孔腔镜甲状腺手术，使得完全腔镜下甲状腺手术向微创和美容方向迈进了一大步。
　　经乳晕途径的单孔腔镜甲状腺手术是在单孔、单通道条件下进行，有限的手术空间使具有操作难度大、脏器牵拉困难，术野显露受限等特点。我们采用四方向电子腹腔镜，增加了操作空间，有效地避免了直线视野的问题。术中将甲状腺和带状肌应用悬吊技术分别拉向内、外侧，使单孔腔镜手术显露更清晰、操作更安全。另外，手术中超声刀的应用是非常重要的，其术中产生烟雾和焦痂少，热损伤小于1mm，便于精确解剖分离、止血，止血效果确切，对甲状腺动静脉可直接离断，简化了手术操作。
　　开展单孔腔镜甲状腺手术会有一个学习曲线，因此我们首先选择直径小于75px的甲状腺单发结节、临床征象为良性的病例手术，有利于提高手术的成功率、积累经验、度过学习曲线，我们前3例的手术时间均在200分钟左右，后3例的手术时间在150分钟左右。随着手术技术的提高，可逐步放宽手术适应症，避免过长的手术时间和操作不当引起的误伤。游离皮下操作空间时要掌握正确的解剖平面，分离棒宜在皮下深筋膜浅层分离（组织疏松、血管少），避免损伤皮下小血管或真皮层，从而导致皮下脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿、继发感等染。手术中CO2的压力十分重要，由于手术部位的特殊性，如颈部压力过高有可能影响颈部血液回流，影响大脑中枢功能，如压力太低则影响手术视野暴露，一般控制在6-8mmHg。另外，在应用超声刀离断甲状腺上、下血管时采用先近心端预凝闭，再远心端凝断，使得血管闭合更加确切；在解剖甲状腺背面时将其旁边的组织推开，超声刀头应朝上，紧贴甲状腺被膜切离，避免损伤甲状旁腺及喉返神经。