经乳晕途径单孔腔镜双侧甲状腺手术
　　1、临床资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组病人12例，女11例，男1例。年龄19~56岁，平均27岁。11例无明显症状（仅表现为甲状腺肿块），1例略感肿块疼痛不适。术前B超示双侧甲状腺结节，其边界规整，无异常血流信号，无微钙化。较大一侧甲状腺结节直径1.2~3.5 cm，平均57.49999999999999px；较小一侧甲状腺结节直径0.5-50px,平均32.5px。术前相关检查（包括CT检查）未发现细沙样钙化等恶性征象（见图1）。8例患者经过细针穿刺细胞学检查未见恶性细胞。甲状腺功能均正常。
　　病例选择标准：较大一侧甲状腺结节最大直径<4 cm，较小一侧甲状腺结节最大直径<50px< span="">。术前检查考虑良性可能性大，本组12例患者已除外术中冰冻病理为恶性病例。患者有强烈的美容愿望，既往无颈部手术、放疗史，无严重凝血机制障碍及心、肺、肾等重要脏器器质性病变史。
　　1.2  方法
　　1.2.1  手术器械  30°10-mm rigid laparoscope (Stryker Endoscopy)，超声刀(美国强生公司，型号GEN300)，无损伤皮下分离棒及普通腔镜手术器械。
　　1.2.2  手术方法  全麻。平卧位（肩背部略垫高），头稍后仰，患者两腿分开，术者站于两腿之间，助手站于患者的两侧，电视屏置于患者的头侧。在患侧体表乳晕至颈部标记操作路径（选择甲状腺结节较大的一侧做乳晕切口，见图2）。于乳晕内上边缘切开1个10mm的腔镜切口，用皮下分离棒在深筋膜浅层分离出一空间，置入腔镜，注入CO2气体，压力6~8 mm Hg。在镜孔相邻部位切开5mm切口，置入电钩、超声刀分离手术空间，向上达甲状软骨。电凝钩切开颈白线，分离带状肌，先做较大一侧的甲状腺结节。用缝线悬吊此侧带状肌1针穿出颈部外侧皮肤向外牵引，显露甲状腺腺体，超声刀凝固切断甲状腺中静脉。根据B超、CT检查及探查情况定位病灶，决定行甲状腺部分切除或次全切除手术，术中将甲状腺用缝线悬吊1~2针穿出颈部内侧皮肤向内牵引（图3），将甲状腺背面组织推开，超声刀凝固，离断甲状腺上极或下极血管后切离甲状腺，剩下的正常腺体一般不需要缝合。用同样的方法做另一侧甲状腺手术，术中注意保留甲状腺后包膜。用可吸收线间断缝合颈白线2针（缝线用推结器体外打结），切除标本置于标本袋中取出（最后把乳晕旁2个相邻切口连为一体取出标本送冰冻切片），创面查无渗血，放置负压引流管自乳晕切口引出，皮内缝合切口皮肤，创面加压包扎。
　　2、结果
　　12例手术均获成功，无中转三孔腔镜手术或开放手术。7例行双侧甲状腺部分切除术，5例行一侧甲状腺次全切除+另一侧甲状腺部分切除术。手术时间为135~170 min，平均155min。术中出血量15~40 ml，平均25 ml；术后创面引流的总量为80~135 ml，平均110 ml，术后3~4 d拔管。术后病理：4例双侧甲状腺腺瘤；5例双侧结节性甲状腺肿；3例为一侧甲状腺瘤，另一侧结节性甲状腺肿（其中1例合并桥本甲状腺炎）。术后未出现饮水呛咳、声音嘶哑、手足抽搐等症状。术后24 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS，0分为无痛，10分为最痛）[10]为1~5分，平均3.10分。所有病例术后2个月随访，无明显胸壁创面疼痛、麻木，无颈胸皮肤发紧不适感，患者对美容效果进行评分（0分为非常不满意，10分为非常满意）为8~10分，平均9.5分。
　　3、讨论
　　甲状腺疾病好发于中青年女性，传统的开放手术在颈部会留下6-200px手术瘢痕，颈部是一个裸露部位，严重影响了颈部的美观并且对年轻女性患者还会造成一定的心理影响。部分患者可发生瘢痕增生、皮肤感觉异常，甚至因为皮肤与气管粘连造成吞咽牵拉不适等。完全腔镜下甲状腺切除术，改变了传统的颈部切口，达到颈部无手术瘢痕的美容效果。1996年Gagner报道世界首例腔镜甲状旁腺切除术，这是腔镜技术首次应用于颈部的手术；1997年Huscher等报道腔镜下甲状腺腺叶切除术；2007年Lundgren等报道腔镜用于甲状腺孤立结节的诊断性切除。2009年Jeong等报道腔镜下甲状腺微小乳头状癌的根治性手术。完全腔镜下甲状腺手术的美容效果毋容置疑，但手术一般需要做三孔，皮下需要分离较大面积的隧道，胸前壁的镜孔切口瘢痕有时会发生瘢痕增生，因此，腔镜下甲状腺手术是否微创存在较大争议。Miccoli等认为完全腔镜甲状腺手术时间长、创伤大，仅为美容手术，不具备微创特点。但也有学者认为胸前壁深筋膜浅层是一层疏松结缔组织，血管少，分离容易，只要正确进入这一层次建腔，这个手术并非“巨创”。
　　正是因为存在这些争议，我们设计了经乳晕途径的单孔腔镜甲状腺手术，期待找到一种兼顾微创和良好美容效果的术式。以往单孔腔镜手术的文献报道都是做单侧甲状腺手术，我们随着手术经验的不断积累，手术适应症在逐步扩大，选择合适的病例，经乳晕途径的单孔腔镜可以做双侧甲状腺手术。单孔腔镜甲状腺手术是在单孔、单通道条件下进行，有限的手术空间具有操作难度大、脏器牵拉困难、术野显露受限等特点。游离皮下操作空间时要掌握正确的解剖平面，分离棒宜在皮下深筋膜浅层分离（组织疏松、血管少），避免损伤皮下小血管或真皮层，从而导致皮下脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿、继发感染等。术中CO2的压力十分重要，由于手术部位的特殊性，如颈部压力过高有可能影响颈部血液回流，影响大脑中枢功能，如压力太低则影响手术视野暴露，一般控制在6~8 mm Hg。术中将甲状腺和带状肌应用悬吊技术分别拉向内、外侧，使手术野显露更清晰、操作更安全。手术中超声刀的应用是非常重要的，术中产生烟雾和焦痂少，热损伤<1 mm，便于精确解剖分离、止血，止血效果确切，对甲状腺动静脉可直接离断，简化了手术操作。应用超声刀离断甲状腺上、下血管时采用先近心端预凝闭，再远心端凝断，使血管闭合更加确切；在解剖甲状腺背面时将其旁边的组织推开，超声刀头应朝上，紧贴甲状腺被膜切离，避免损伤甲状旁腺及喉返神经。
　　开展腔镜甲状腺手术会有一个学习曲线，经乳晕途径的单孔腔镜甲状腺手术亦是如此。我们做了10例单侧甲状腺切除手术后开始选择病例做双侧甲状腺切除手术,选择病例的标准是较大一侧甲状腺结节最大直径<4 cm，较小一侧甲状腺结节最大直径<50px< span="">，乳晕切口做在甲状腺结节较大的一侧，先切除较大一侧的甲状腺结节。由于做较小一侧甲状腺结节需要跨越气管，显露和操作有一定的障碍，所以结节的直径要小于50px，并且术中要注意保留甲状腺后包膜，以避免甲状旁腺和喉返神经损伤。
　　经乳晕途径的单孔腔镜双侧甲状腺手术借助乳晕掩盖手术瘢痕，手术中皮下分离面积在3000px2左右，较三孔腔镜甲状腺手术明显缩小，同时具有美容和微创的优势。本组病例术后24 h疼痛视觉模拟评分平均为3.10分,12例患者术后2个月随访，美容满意度评分平均为9.5分。我们体会经乳晕途径的单孔腔镜双侧甲状腺手术安全、可行，具有切口隐蔽、皮下分离面积小、美容满意度高等优点。